Протокол ведения больных "Острый некротический язвенный гингивит Венсана"

ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ - Острый некротический язвенный гингивит Венсана

Протокол ведения больных  «Острый некротический язвенный гингивит Венсана»  разработан государственным бюджетным образовательным учреждением высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ  ВПО «МГМСУ» Минздравсоцразвития  РФ)  и Федеральным государственным бюджетным учреждением "Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ФГБУ "ЦНИИСиЧЛХ" Минздравсоцразвития РФ).

I. ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ

Протокол ведения больных « Острый некротический язвенный гингивит»  предназначен для применения в системе здраво­охранения Российской Федерации.

II. НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ

В настоящем протоколе использованы ссыл­ки на следующие документы:

  • Постановление Правительства Российской Федерации от 05.11.97 г. № 1387 «О мерах по стабилизации и развитию здравоохране­ния и медицинской науки в Российской Фе­дерации» (Собрание законодательства Рос­сийской Федерации, 1997, № 46, ст. 5312).
  • Постановление Правительства Российской Федерации от 26.10.1999 г. № 1194 «Об ут­верждении Программы государственных га­рантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью» (Собрание законодательства Россий­ской Федерации, 1997, № 46, ст. 5322).
  • Приказ Минздравсоцразвития России №1664н от 27 декабря 2011г. Об утверждении номенклатуры медицинских услуг.
  • Федеральный закон от 21 ноября 2011г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Россий­ской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724). 

III.ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ

В настоящем протоколе использованы следующие обозначения и сокращения:

МКБ-10 - Международная статистическая классификация болезней и проблем,  связанных со здоровьем Всемирной организации здравоохранения десятого пересмотра.

МКБ-С - Международная классификация стоматологических болезней на основе МКБ-10.

IV. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Протокол ведения больных «Острый некротический язвенный гингивит Венсана » разработан для решения следующих задач:

  • установление единых требований к порядку ди­агностики и лечения больных с гингивитом;
  • унификация разработки базовых программ обязательного медицинского страховании и оптимизация медицинской помощи больным с гингивитом;
  • обеспечение оптимальных объемов, доступнос­ти и качества медицинской помощи, оказывае­мой пациенту в медицинском учреждении.

В настоящем документе используется шкала убедительности доказательств данных:

A) Доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемому утверждению.

B) Относительная убедительность доказа­тельств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение.

C) Достаточных доказательств нет: имею­щихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств.

D) Достаточно отрицательных доказа­тельств: имеется достаточно доказательств, чтобы рекомендовать отказаться от применения в определенных условиях данного лекарствен­ного средства, материала, метода, технологии.

E) Веские отрицательные доказательства: имеются достаточно убедительные доказательст­ва того, чтобы исключить лекарственное средст­во, метод, методику из рекомендаций.

V. ВЕДЕНИЕ ПРОТОКОЛА

Ведение Протокола «Острый  некротический  язвенный  гингивит Венсана» осу­ществляется ГБОУ ВПО Московским государственным медико-стоматологическим университетом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Система ведения предусматривает взаимодейст­вие Московского государственного медико-сто­матологического университета со всеми заинте­ресованными организациями. 

VI. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

В общей структуре оказания медицинской помощи больным в лечебно-профилактических учреждениях стоматологического профиля это заболевание  преимущественно встречается в возрастной группе пациентов от 17-30 лет и составляет 1% от общего числа обращений. Острый язвенно-некротический гингивит Венсана при несвоевременном и/или неправильном лечении и прогрессировании процесса может стать причиной  потери зубов, развития гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области. Полость рта пациентов с данным заболеванием  представляет собой  очаг интоксикации и инфекционной сенсибилизации организма.

Несвоевременное  лечение язвенно-некротического гингивита Венсана приводит к развитию патологических процессов и как следствие к удалению  зубов, что в свою очередь обусловливает возникновение вторичных деформаций зубных рядов и патологии височно-нижнечелюстного сустава.  Язвенно-некротический гингивит Венсана  непосредственным образом влияет на здоровье и качество жизни пациента.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ

Язвенно-некротический гингивит Венсана- инфекционное заболевание вызываемое веретенообразными палочками и Borellia vincenti.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Причиной развития язвенно-некротического гингивита Венсана  является  резкое увеличение микробных скоплений, особенно анаэробной и простейших (фузобактерий, спирохет) в обычных условиях являющимися представителями резидентной микрофлоры полости рта человека, и соответственно усиление их повреждающего потенциала  в результате падения механизмов общей и местной защиты организма. xe "Фузобактерии" Причины падения механизмов защиты могут быть различными: переохлаждение, ОРВИ, ангина, грипп, другие инфекционные заболевания, нарушение питания (гиповитаминоз С и др.), стрессовые ситуации, курение, приём наркотиков.

Язвенно-некротический гингивит Венсана развивается преимущественно у людей с неудовлетворительной гигиеной и несанированной полостью рта.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА   ЯЗВЕННО-НЕКРОТИЧЕСКОГО ГИНГИВИТА ВЕНСАНА

Заболевание начинается с повышения температуры тела до 37-38 С, увеличиваются регионарные лимфатические узлы и становятся болезненными при пальпации, сопровождается слабостью, головной болью, болями в суставах и мышцах. При внешнем осмотре обычно характерны землистый цвет лица, бледность кожных покровов.

Местные проявления:затрудненная речь, боли усиливающиеся при  приеме пищи и чистки зубов, гнилостный запах изо рта, гиперсаливация, кровоточивость десен, скоплеие мягкого зубного налета на зубах. В анамнезе такие больные обычно указывают на кровоточивость дёсен продолжительностью от нескольких недель до нескольких лет

Подчелюстные лимфатические узлы увеличенные и болезненные.

Процесс чаще всего начинается на деснах , а затем переходит на другие отделы полости рта. Как правило, на высоте развития процесса больные перестают чистить зубы, нормально питаться, что резко утяжеляет течение болезни в связи с выраженной интоксикацией и истощением организма, ещё большим подавлением механизмов защиты.

КЛАССИФИКАЦИЯ ГИНГИВИТА по МКБ-C.

КЛАСС: НЕКОТОРЫЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ И  ПАРАЗИТАРНЫЕ БОЛЕЗНИ

БЛОК: ДРУГИЕ БОЛЕЗНИ ВЫЗВАННЫЕ СПИРОХЕТАМИ

А69.10 Острый некротический язвенный гингивит (фузоспирохетный гингивит), (гингивит Венсана).  

ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ ЯЗВЕННО-НЕКРОТИЧЕСКОГО ГИНГИВИТА ВЕНСАНА.

Диагностика язвенно-некротического гингивита Венсана  производится путем сбора анамнеза, клинического осмотра, дополнительных методов обследования и направлена  на определение состояния тканей и показаний к лечению, а также на выявление в анамнезе факторов, которые препятствуют немедленному началу лечения. Такими факторами могут быть:

  • Наличие непереносимости лекарственных препаратов и материалов, используемых на данном этапе лечения;
  • Неадекватное психо-эмоциональное  состояние пациента перед  лечением;
  • Угрожающие жизни острое состояние/заболевание или обострение хронического заболевания (в том числе инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения и т.п), развившееся менее чем за 6 месяцев до момента обращения за данной стоматологической помощью
  • Отказ от  лечения. 

Диагноз не представляет сложности ввиду характерной клинической картины и обужения в соскобе с поверхности язв обилия веретенообразных фузобактерий и спирохет.

Клинические показатели крови при относительно кратковременном процессе у большинства больных в пределах нормы. При более длительном течении они могут уменьшаться: увеличивается СОЭ и количество лейкоцитов до верхней границы нормы (8,0-9,0109/л) либо выше. Однако это может быть связано и с фоновым заболеванием.

Дифференциальная диагностика

Её проводят, прежде всего, с язвенным гингивитом при заболеваниях крови (лейкоз, xe "Лейкоз" агранулоцитозxe "Агранулоцитоз" и др.) и пародонтитом xe "Пародонтит"лёгкой степени с некротическими изменениями десны, СПИДом, висмутовым xe "Гингивит:висмутовый"и свинцовым гингивитомxe "Гингивит:свинцовый" (в случае язвенно-некротических изменений при этих заболеваниях). 

 ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ  ЯЗВЕННО-НЕКРОТИЧЕСКОГО ГИНГИВИТА ВЕНСАНА.

Принципы лечения больных с язвенно-некротическим гингивитом Венсана предусматривают одновременное решение нескольких задач:

  • предупреждение дальнейшего развития патологического   процесса;
  • устранение очага острого воспалени;
  • повышение общей резистентности организма;
  • повышение качества жизни пациентов.

Лечение язвенно-некротического  гингивита Венсана включает:

  • проведение местной анестезии (при необходимости и при отсутствии общих противопоказаний);
  • антисептическая и антимикробная обработка полости рта;
  • удаление некротических масс;
  • проведение общей терапии (препараты противомикробного действия, антибиотики, витамины);
  • санация полости рта;
  • рекомендации по гигиене полости рта

Выбор метода лечения язвенно-некротического  гингивита Венсана зависит от клинической картины, проявлений и симптомов и  может потребовать привлечения врачей других специальностей.

Основным принципом лечения язвенно-некротического  гингивита Венсана является выявление и устранение причин  приведших к данному заболеванию.

В первое посещение проводят обработку всей полости рта. Начинать лечение следует с проведения обезболивания после этого удаляют все механические раздражители: сошлифовывают острые края зубов, удаляют зубной налет и камень. Удаление разрушенных зубов откладывают до полной эпителизации язв. Очищение язвенных поверхностей проводят с использованием протеолитических ферментов: трипсина, химотрипсина, лизоамидазы и др. Всю полость рта обрабатывают растворами антисептиков. В дальнейшем проводится ежедневная обработка. Больному назначаются полоскания антисептическими растворами  и рекомендации по гигиене. При легком течении заболевания ограничиваются местным лечением. В более тяжелых случаях назначают общую терапию: противомикробные препараты (метронидазол, трихопол, флагил, клиол), антибиотики широкого спектра действия (эритромицин, олететрин, окситетрациклин), витамины( группа В, С,А).

После улучшения состояния пациента проводят тщательную санацию полости рта.

Лечение симптоматического язвенно-некротического  гингивита Венсана направленно на лечение основного заболевания.

Для оказания помощи можно использовать только те материалы и лекарственные средства, которые допущены к применению в установленном порядке.

Профилактика

Заключается в своевременном лечении простого маргинального гингивита, кариеса зубов, соблюдении правил гигиены  рта, профилактике инфекционных заболеваний, отказе от курения. Особенно важно закаливание организма в целях повышения устойчивости к влиянию различных инфекций.  

 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С  ЯЗВЕННО-НЕКРОТИЧЕСКОГО ГИНГИВИТА ВЕНСАНА.

     Лечение пациентов с  периодонтитом проводится в  лечебно-профилактических учреждениях стоматологического профиля, а также в отделениях и кабинетах терапевтической стоматологии многопрофильных лечебно-профилактических учреждений.

Как правило, лечение проводится в амбулаторно-поликлинических условиях.

            Оказание помощи больным с  периодонтитом осуществляется в основном врачами-стоматологами общей практики, врачами-стоматологами терапевтами, врачами-стоматологами хирургами, врачами-стоматологами ортопедами, зубными врачами, врачами - физиотерапевтами. В процессе оказания помощи принимает участие средний  медицинский  персонал.

7.1. Модель пациента

Нозологическая форма: Острый некротический язвенный гингивит (фузоспирохетный гингивит), (гингивит Венсана).       

Стадия: любая.

Фаза: острая.

Осложнение: без осложнений

Код по МКБ-С-3: А69.10

7.1.1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента

1. Ярко гиперемированная десна

2. нарушение фестончатости десны в результате некроза десневых сосочков

3. серо-зеленый некротический налет покрывающий эрозивную поверхность пораженного участка

4. Резкая болезненность и быстрое распространение воспаления на различные участки слизистой оболочки рта

5. Неприятный запах изо рта

6. назубные отложения

7. Возможно повышение температуры тела

8. бледность кожных покровов.

9. увеличение регионарных лимфатических узлов

10. Отсутствие рентгенологических признаков  резорбции костной  ткани.

11. неудовлетворительная гигиена полости рта 

7.1.2. Порядок включения пациента в Протокол

Состояние пациента, удовлетворяющее кри­териям и признакам диагностики данной модели пациента.

7.1.3. Требования к диагностике амбулаторно-поликлинической

Код

Наименование

Частота предоставления

А01.07.001

Сбор анамнеза и жалоб при патологии рта

1

А01.07.002

Визуальное исследование при патологии рта

1

А01.07.003

Пальпация органов рта

1

А02.07.001

Осмотр рта с помощью дополнительных инструментов

По потребности

А02.07.002

Исследование кариозных полостей с использованием стоматологического зонда

Согласно алгоритму

А02.07.003

Исследование пародонтальных карманов с помощью пародонтологического зонда

По потребности

А02.07.006

Определение прикуса

По потребности

А02.07.008

Определение степени патологической подвижности зубов

По потребности

А12.07.001

Витальное окрашивание твердых тканей зуба

Согласно алгоритму

А12.07.003

Определение индексов гигиены рта

Согласно алгоритму

А12.07.004

Определение пародонтальных индексов

Согласно алгоритму

А09.07.005

Микроскопическое исследование отделяемого из полости рта на чувствительность к антибактериальным и противогрибковым средствам

По потребности

А06.07.007

Внутриротова рентгенография в прикус

По потребности

A06.07.003

Прицельная внутриротовая контактная рентгенография

По потребности

A06.07.004

Ортопантомография

По потребности

A06.31.006

Описание и интерпретация рентгенографических изображений

По потребности

В01.047.01

Прием(осмотр,

консультация) врача-терапевта первичный

По потребности

В01.014.01

Прием(осмотр,

консультация) врача-инфекциониста первичный

По потребности

В01.008.01

Прием(осмотр, консультация) врача-дерматовенеролога первичный

По потребности

7.1.4. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий

Обследование направлено на установление диагноза, соответствующего модели пациента, исключение осложнений, определение возмож­ности приступить к лечению без дополнитель­ных диагностических и лечебно-профилактиче­ских мероприятий.

С этой целью всем больным обязательно про­изводят сбор анамнеза, осмотр  рта и зу­бов, а также другие необходимые исследования, результаты которых заносят в медицинскую карту стоматологического больного (форма 043/у).

При диагностике язвенного гингивита необходимо исключить заболевания крови. Обследование направлено на установление диагноза, соответствующего модели пациента, исключение осложнений, определение возмож­ности приступить к лечению без дополнитель­ных диагностических и лечебно-профилактиче­ских мероприятий.

Сбор анамнеза

При сборе анамнеза выясняют наличие или отсутствие жалоб от различных раздражителей, аллергический анамнез, наличие соматических заболеваний.

Целенаправленно выявляют жалобы на боли и кровоточивость десен, их характер, сроки появления, когда пациент обратил на них  внимание В анамнезе такие больные обычно указывают на кровоточивость дёсен продолжительностью от нескольких недель до нескольких лет.

Визуальное исследование, внешний осмотр челюстно-лицевой  области, осмотр рта с помощью дополнительных инструментов.

При внешнем осмотре оценивают форму лица, выявляют наличие отека или других патологических изменений.

Необходимо проводить осмотр лимфатических узлов головы и шеи, который проводится бимануально и билатерально, сравнивая правую и левую половины лица и шеи. Осмотр лимфатических узлов позволяет получить информацию о наличии воспалительного, инфекционного или онкологического процесса.

При осмотре рта оценивают состояние зубных рядов, слизистой оболочки рта, ее цвет, увлажненность, наличие патологических изменений.                          

Обследованию подлежат все зубы, начинают осмотр с правых верхних моляров и заканчивают правыми нижними молярами.

 Детально обследуют все поверхности каждого зуба. Зондом определяют плотность твердых тканей, оценивают текстуру и плотность поверхности, обращают внимание на наличие пятен и кариозных полостей. При зондировании обнаруженной кариозной полости обращают внимание на ее локализацию, величину, глубину, наличие размягченного дентина,  болезненность или отсутствие болевой чувствительности при зондировании. Тщательно обследуют апроксимальные поверхности зубов

Проводят пальпацию, перкуссию, определение подвижности зубов, обследование тканей пародонта.

При оценке  уровня гигиены  учитывают: когда и  сколько раз чистит зубы, способ чистки, какие пасты и щетки использует, как часто их меняет, использует ли межзубные средства гигиены. Контроль качества чистки зубов проводят с помощью индексов гигиены (индекс Greene- Vermillion, индекс Silness- Loe). Индексы гигиены рта определяют до лечения, и после обучения гигиене полости рта, с целью контроля Клиническое состояние пародонта  определяют на основании пародонтального индекса Рассела, индекс Мюллемана. См. Приложение 6

Из дополнительных методов обследования  используют методы лучевой диагностики и  микробиологическое исследование.

7.1.5.  Требования к лечению амбулаторно-поликлиническому

Код

Наименование

Кратность выполнения

A16.07.055

Профессиональная гигиена  рта и зубов

Согласно алгоритму

A16.07.022

Удаление наддесневых и поддесневых зубных отложений (ручными инструментами)

 Согласно алгоритму

A13.31.007

Обучение гигиене рта

 Согласно алгоритму

A14.07.003

Гигиена  рта и зубов

 Согласно алгоритму

A14.07.004

Контролируемая чистка зубов

 Согласно алгоритму

А16.07.022

Удаление наддесневых и поддесневых зубных отложений

Согласно алгоритму

А11.07.012

Инъекционное введение лекарственных средств в челюстно-лицевую область (анестезия)

Согласно алгоритму

А22.07.002

Ультразвуковое удаление наддесневых зубных отложений

 Согласно алгоритму

А25.07.002

Назначение диетической терапии при заболеваниях полости рта и зубов

По потребности

А25.07.001

Назначение лекарственной терапии при заболеваниях полости рта и зубов

Согласно алгоритму

А25.07.003

Назначение лечебно-оздоровительного режима при заболеваниях полости рта и зубов

По потребности

7.1.6. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи

Не медикаментозная помощь направлена на:

  • купирование воспалительного  процесса;
  • удаляют все механические раздражители;
  • сошлифовывают острые края зубов, удаляют зубной налет и камень;
  • удаление ретинированных, дистопированных и разрушенных зубов;
  • лечение кариеса и его осложнений;
  • предупреждение развития  осложнений.

После диагностических исследований и принятия решения на том же приеме приступают к лечению.

Немедикаментозная  стоматологическая  помощь направлена на устранение  этиологических факторов болезней пародонта - микробной  биопленки, зубных отложений  и факторов, обеспечивающих их аккумуляцию с  целью предупреждения развития воспалительных заболеваний пародонта и  включает три основных компонента: обучение гигиене  рта, контролируемая чистка зубов и профессиональная гигиена  рта. См. Приложение 3

7.1.7. Требования к лекарственной помощи амбулаторно-поликлинической

Наименование группы

Кратность (продолжительность лечения)

Противомикробные препараты для местного лечения заболеваний  рта

Согласно алгоритму

Препараты для местной анестезии

Согласно алгоритму

Ферментативные препараты

Согласно алгоритму

Кератопластические препараты

Согласно алгоритму

Противомикробные препараты для системного применения

По потребности

Нестероидные противовоспалительные препараты

По потребности

Витамины

По потребности

Антигистаминные препараты

По потребности

7.1.8. Характеристика алгоритмов и особенностей применения медикаментов

Перед проведением лечебных манипуляций по показаниям проводится анестезия (аппликационная, инфильтрационная, проводниковая).

На сегодняшний день имеется довольно широкий выбор различных лекарственных средств, которые действуют на микроорганизмы, а также вирусы и споры. Основу в терапии гингивита Венсана составляют антисептики.  Они применяются в виде ротовых ванночек, аппликаций и ирригаций. Наиболее широко используются антисептики из группы галоидов (например, хлоргексидина биглюконат 0,06%), а также из группы окислителей и содержащих эфирные масла.  Дополнительно могут применяться лечебные зубные пасты на основе антисептиков и других противовоспалительных средств.

Очищение язвенных поверхностей проводят с использованием протеолитических ферментов: трипсина, химотрипсина, лизоамидазы, дезоксирибонуклеазы.

При любой степени тяжести назначают витамины группы В, С, А (10-14 дней).

При тяжелой степени назначают антибиотики широкого спектра действия( бициллин-3, по 300000ЕД 1 раз в 3 дня или по 600000ЕД 1 раз в 6 дней; эритромицин, олететрин в суточной дозе 800000ЕД в течении 5-10 дней)

Ферментативные препараты применяются для очищения тканей десны от некротизированных участков, оказание противовоспалительного действия, устранение благоприятной для микроорганизмов среды и облегчение доступа антибактериальных препаратов к очагу поражения.

Кератопластические препараты применяются у пациентов всех возрастных групп для местного ускорения заживления и защиты раневой поверхности.

7.1.9. Требования к режиму труда, отдыха, лечения и реабилитации

После проведения лечения необходимо проводить мероприятия по профилактике воспалительных заболеваний пародонта не реже 2 раз в год.

7.1.10.Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

Для индивидуальной гигиены использовать только мягкую щетку, средства уменьшающие образование налета.

7.1.11.Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Исключить прием пищевых продуктов оказывающих чрезмерное химическое, температурное и механическое воздействие на пораженные участки.

7.1.12.Форма информированного добровольного согласия пациента при выполнении Протокола

См. Приложение 10.

7.1.13.Дополнительная информация для пациента и членов его семьи

См. Приложение 11.

7.1.14. Правила изменения требований при выполнении Протокола и прекращении действия требований Протокола

При выявлении в процессе диагностики при­знаков, требующих проведения подготовительных мероприятий к лечению, пациент переводит­ся в протокол ведения больных, соответствующий выявленным заболеваниям и осложнениям.

При выявлении признаков другого заболева­ния, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками язвенного гингивита, медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями:

а) раздела этого протокола ведения больных, соответствующего ведению язвенно-некротического гингивита;

б) протокола ведения больных с выявленным заболеванием или синдромом.

7.1.15. Возможные исходы и их характеристики

Наименование исхода

Частота развития, %

Критерии и Признаки

Ориентировочное вре­мя достижения исхода

Преемственность и этапность ока­зания медицинской помощи

Компенсация функции

 

95%

Восстановление внеш­него вида десны, отсутствие признаков воспаления

После лечения

Профилактические мероприятия не реже 2 раз в год

Развитие ятрогенных ослож­нений

1%

Появление новых пора­жений или осложнений,

обусловленных прово­димой терапией (на­пример, аллергические

реакции)

На любом этапе

Оказание медицинской помощи по протоколу соответствующего забо­левания

Развитие ново­го заболева­ния, связанно­го с основным

4%

Прогрессирование заболевания

На любом этапе

Оказание медицинской помощи по протоколу соответствующего забо­левания

7.1.16. Стоимостные характеристики Протокола

Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов

Приложение 1

ПЕРЕЧЕНЬ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ МАТЕРИАЛОВ, ИНСТРУМЕНТОВ  И ОБОРУДОВАНИЯ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ РАБОТЫ ВРАЧА

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЙ АССОРТИМЕНТ

1.      установка стоматологическая

2.      лоток универсальный стоматологический для смотрового набора

3.      стекла стоматологические для замешивания

4.      блоки бумажные для замешивания

5.      зеркало стоматологическое

6.      пинцет стоматологический

7.      зонд-эксплорер двусторонний

8.      зонд для фуркаций - зонд Набера

9.      зонд-проуб  градуированный- пародонтометр

10.  зондпародонтологический

11.  скейлер серповидный (с прямым лезвием; с изогнутым лезвием)

12.  скейлер мотыгообразные

13.  кюреты универсальные

14.   кюреты зоноспецифические - кюреты Грейси:

а - Грейси 1/2 - для вестибулярных и оральных поверхностей фронтальных зубов;

б -  Грейси ¾ - для вестибулярных и оральных поверхностей фронтальных зубов;

в - Грейси 5/6 - для вестибулярных и оральных поверхностей фронтальных зубов и премоляров;

г - Грейси 7/8 - для вестибулярных и оральных поверхностей моляров и премоляров;

д - Грейси 9/10 - для вестибулярных и оральных поверхностей моляров и труднодоступных участков поверхности корня;

е - Грейси 11/12 - для мезиальных поверхностей моляров и премоляров;

ж - Грейси 13/14 - для дистальных поверхностей моляров и премоляров;

з - Грейси 15/16 - для мезиальных поверхностей моляров;

и - Грейси  17/18 - для дистальных поверхностей моляров.

15.  кюреты Грейси Turgeon

16.  кюреты Грейси After Five

17.  кюреты Грейси Mini Five

18.  кюреты Грейси Mini-Micro

19.  кюреты Vision

20.  кюреты фуркационные

21.  кюреты Лангера

22.  кюреты алмазные Diamond Tec

23.  имплакер

24.  аппарат звуковой

25.  аппарат ультразвуковой магнитостриктивного типа

26.  аппарат ультразвуковой пьезоэлектрического типа

27.  насадки различные по форме и размеру для звуковых и ультразвуковых приборов

28.  аппараты порошкоструйные (воздушно-абразивные системы)

а  - отдельным блоком

б - в виде специального наконечника, который подключается к стоматологической установке

в - виде аппарата, сочетающего  в себе пескоструйный  и ультразвуковой методы

29.  порошок для порошкоструйных аппаратов

30.  скальпель (различные по форме и дизайну ручки скальпеля)

31.  лезвие для  скальпеля

32.  распатор

33.  микрораспатор

34.  кюреты хирургические

а - Кюрета PR1/2 Prichard;

б - Кюрета KRA-1 Kramer медиальная;

в - Кюрета KRA-2 Kramer дистальная;

г - Кюрета 3/4 Kramer-Nevins;

д - Кюрета 4K/5K Kirkland

35.  ножницы

36.  микро-ножницы

37.  иглодержатель

38.  зажим гемостатический

39.  нож пародонтологический

40.  ронжиры (костные кусачки)

41.  долото хирургическое

42.  мини-долото

43.  пародонтальные рашпили

44.  пинцет

45.  пинцет атравматичный

46.   микро-пинцет

47.  щипцы для маркировки пародонтального кармана

48.  ретрактор

49.  оборудование ультразвуковое для пародонтальной  хирургии

50.   набора насадок ультразвуковых для пародонтальной хирургии

51.   шовный материал, используемый в пародонтологии

52.  наконечник турбинный

53.  наконечник прямой

54.  наконечник угловой

55.  боры для наконечника турбинного

56.  боры для наконечника прямого

57.  боры для наконечника углового

58.  триммер десневого края

59.  головки резиновые полировочные

60.  щеточки полировочные

61.  штрипсы металлические разной степени зернистости

62.  штрипсы пластиковые

63.  перчатки одноразовые

64.  маска одноразовые

65.  слюноотсос одноразовый

66.  стакан одноразовый

67.  очки защитные

68.  экран защитный

69.  шприцы одноразовые

70.  шприц карпульный

71.  анестетики для карпульного шприца

72.  иглы для карпульного шприца

73.  материал для повязок и временных пломб

74.  антисептики для медикаментозной обработки полости рта или пародонтальных карманов

75.  паста абразивная, не содержащая фтор для очищения поверхности зуба

76.  паста для полирования пломб и зубов

77.  средства для обучения пациента индивидуальной гигиене рта (зубные щетки, пасты, зубные нити, интердентальные ершики)

78.  таблетки для окрашивания зубов при гигиенических мероприятиях

79.  фартук для пациента 

Дополнительный ассортимент:

1.      дискодержатель для углового наконечника для полировочных дисков

2.      головки карборундовые для прямого наконечника

3.      головки алмазные для прямого наконечника

4.      диски алмазные

5.      очки для работы с гелио-лампой

6.      шкала цветовая

7.      цемент стеклоиономерный

8.      материалы композитные химического отверждения

9.       материалы композитные  светового отверждения

10.   системы адгезивные для светоотверждаемых композитов

11.  системы адгезивные системы для композитов светового отверждения

12.  гель протравочный на основе 35-38% ортофосфорной кислоты

13.  лампа для фотополимеризации композита

14.  аппарат для электроодонтодиагностики

15.  аппарат для диагностики кариеса

16.  клинья межзубные деревянные

17.  клинья межзубные прозрачные

18.  матрицедержатель

19.  система матричная фиксирующая

20.  инструменты для создания контактных пунктов на молярах и премолярах

21.  пистолет-аппликатор для капсульных композитных материалов

22.  аппликаторы

23.  штифты анкерные

24.  развертки к анкерным штифтам

25.  микромотор

26.  диски карборундовые

27.  ложки стандартные слепочные (оттискные)

28.  масса альгинатная слепочная (оттискная)

29.  масса двухслойная силиконовая слепочная (оттискная)

30.  воск базисный

31.  воск моделировочный (лавакс)

32.  проволока кламмерная

33.  полиры для прямого наконечника

34.  шкала цветовая для определения цвета облицовки и искусственных зубов

35.  гипс простой

36.  шпатель для замешивания альгинатных слепочных (оттискных) материалов и гипса

37.  чашка резиновая

38.  бумага артикуляционная

39.  горелка газовая

40.  цемент для временной фиксации несъемных конструкций

41.  щипцы крампонные

42.  щипцы коронковые

43.  коронкосбиватель

44.  2% раствор метиленового синего

45.  валики стандартные ватные

46.  бокс для стандартных ватных валиков

47.  щипцы различные по форме и размеру для верхней и нижней челюстей

48.  ложка кюретажная

49.  фреза зуботехническая

50.  самотвердеющая пластмасса

Приложение 2

ОБЩИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПОДБОРУ СРЕДСТВ ГИГИЕНЫ ПОЛОСТИ РТА ПАЦИЕНТАМ С ГИНГИВИТОМ ВЕНСАНА

ФОРМЫ ГИНГИВИТА

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ СРЕДСТВА ГИГИЕНЫ ПОЛОСТИ РТА

Язвенно-некротический гингивит Венсана

Зубная щетка с мягкой или очень мягкой щетиной; зубные пасты и не содержащие спирта ополаскиватели с экстрактами лекарственных растений, препаратами хлорофилла

 

Приложение 3

Контролируемая чистка зубов

С целью выработки у пациента навыков ухо­да за  ртом (чистки зубов) и максималь­но эффективного удаления мягкого зубного на­лета с поверхностей зубов обучают пациента приемам гигиены рта. Технику чистки зубов демонстрируют на моделях. Индивидуаль­но подбирают средства гигиены рта. Обучение навыкам гигиены рта способ­ствует предупреждению развития воспалительных заболеваний пародонта (уровень убедительности доказательств В).

Контролируемая чистка зубов -   чистка зубов, которую пациент осуществля­ет самостоятельно в присутствии специалиста (врача-стоматолога, гигиениста стоматологиче­ского) в стоматологическом кабинете или комнате гигиены рта, при наличии необ­ходимых средств гигиены и наглядных посо­бий. Цель данного мероприятия -кор­рекция недостатков техники чистки зубов. Контролируемая чистка зубов позволяет до­биться эффективного поддержания уровня ги­гиены  рта (уровень убедительности до­казательств В).

Профессиональная гигиена рта вклю­чает удаление с поверхности зуба мягких и твердых  зубных отложений и позволяет предотвра­тить развитие воспалительных за­болеваний пародонта (уровень убедительности доказательств А).

Алгоритм обучения гигиене рта

Врач-стоматолог или гигиенист стоматологический опре­деляет гигиенический индекс, затем демонстриру­ет пациенту технику чистки зубов зубной щеткой, межзубными ершиками и зубными нитями, используя модели зубных ря­дов, или другие демонстрационные средства.

Существуют  разные методы чистки зубов, основанные на круговых, вибрирующих, горизонтальных и вертикальных движениях. Однако важна не сама техника, а эффективность очищения, последовательность процедуры и отсутствие вредного воздействия.

Чистку зубов начинают с участка в области верхних правых жевательных зубов, последова­тельно переходя от сегмента к сегменту. В та­ком же порядке проводят чистку зубов на ниж­ней челюсти.

Обратить внимание на то, что рабочую часть зубной щетки следует располагать под углом 45° к зубу, производить очищающие движения от десны к зубу, одновременно удаляя налет с зу­бов и десен. Жевательные поверхности зубов очищать горизонтальными (возвратно-поступа­тельными) движениями так, чтобы волокна щетки проникали глубоко в фиссуры и межзуб­ные промежутки. Вестибулярную поверхность фронтальной группы зубов верхней и нижней челюстей очищать такими же движениями, как моляры и премоляры. При чистке оральной по­верхности ручку щетки располагать перпенди­кулярно к окклюзионной плоскости зубов, при этом волокна должны находиться под острым углом к зубам и захватывать не только зубы, но и десну.

Завершают чистку круговыми движениями зубной щетки при сомкнутых челюстях, осу­ществляя массаж десен.

Для качественной чистки контактных по­верхностей зубов необходимо использовать межзубные ершики и зуб­ные нити.

Индивидуальный подбор средств гигиены рта осуществляется с учетом стоматологи­ческого статуса пациента (состояния твердых тканей зубов и тканей пародонта, наличия зубочелюстных аномалий, съемных и несъемных ортодонтических и ортопедических конструк­ций) (Приложение №1).

С целью закрепления полученных навыков проводят  контроль индивидуальной гигиены  рта (контролируемая чистка зубов).

Алгоритм контролируемой чистки зубов

Контролируемая чистка зубов - это чистка зубов, которую пациент осуществляет самостоятельно в присутствии врача-стоматолога.

Первое посещение

- Обработка зубов пациента окрашивающим средством, определение гигиенического индек­са, демонстрация пациенту с помощью зеркала мест наибольшего скопления зубного налета.

- Чистка зубов пациентом в его обычной манере.

- Повторное определение гигиенического ин­декса, оценка эффективности чистки зубов (сравнение показателей индекса гигиены до и после чистки зубов), демонстрация пациен­ту с помощью зеркала окрашенных участков, где зубной налет не был удален при чистке.

- Демонстрация правильной техники чистки зубов на моделях, рекомендации пациенту по коррекции недостатков гигиенического ухода за ртом, использованию зубных нитей и дополнительных средств гигиены (специаль­ных зубных щеток, зубных ершиков, монопуч­ковых щеток, ирригаторов - по показаниям).

Следующее посещение

Определение гигиенического индекса, при неудовлетворительном уровне гигиены рта - повторение процедуры. Пациента информируют о небходимости являться на профилактический осмотр к врачу при возникновении кровоточивости десен, но не реже 1 раза в год.

Алгоритм профессиональной гигиены  рта и зубов

Этапы профессиональной гигиены:

  • обучение пациента индивидуальной гигиене рта;
  • контролируемая чистка зубов;
  • удаление зубных отложений;
  • полирование поверхностей зубов;
  • устранение факторов, способствующих скоп­лению зубного налета;
  • аппликации реминерализирующих и фторсодержащих средств;
  • мотивация пациента к профилактике и лече­нию стоматологических заболеваний.

При удалении зубных от­ложений (зубной камень, мягкий зубной налет) следует соблюдать ряд условий:

  • провести  обработку  рта раствором антисептика;
  • при выраженной гиперестезии зубов и отсутствии общих противопоказаний  удаление зубных отложений нужно проводить под местным обезболиванием.

Для удаления налета и полирования поверхностей зубов  используют резиновые колпачки, для жевательных поверхно­стей - вращающиеся щеточки, для контактных по­верхностей - вращающиеся ершики, резиновые конусы, суперфлоссы,  флоссы и абразивные штрипсы. Полировочную пасту следует использовать, начи­ная с крупнодисперсной и заканчивая мелкодис­персной. При обработке поверхностей имплантатов следует использовать мелкодисперсные полировочные пасты и резиновые колпачки

Необходимо устранить факторы, способствующие скоплению зубного налета: удалить нависающие края пломб и неправильно изготовленные ортопедические конструкции, провести повторное полирование пломб.

Периодичность проведения профессиональ­ной гигиены полости рта и зубов зависит от стоматологического статуса пациента (гигиениче­ского состояния полости рта, интенсивности кариеса зубов, состояния тканей пародонта, наличия несъемной ортодонтической аппаратуры и стоматологических имплантатов). Минимальная периодичность проведения профессиональной гигиены - 2 раза в год.

Приложение 10

ФОРМА ДОБРОВОЛЬНОГО ИНФОРМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ ПАЦИЕНТА ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ПРОТОКОЛА ПРИЛОЖЕНИЕ К МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЕ №_____

 

Пациент _____________________________________________________________________________________

ФИО _______________________________________________________________________________________

получая разъяснения по поводу диагноза гингивит, получил информацию:

об особенностях течения заболевания ____________________________________________________________

вероятной длительности лечения_________________________________________________________________

о вероятном прогнозе___________________________________________________________________________

Пациенту предложен план обследования и лечения, включающий_____________________________________

Пациенту предложено__________________________________________________________________________

из материалов _________________________________________________________________________________

Примерная стоимость лечения составляет около____________________________________________________

Пациенту известен прейскурант, принятый в клинике.

Таким образом, пациент получил разъяснения о цели лечения и информацию о планируемых методах

диагностики и лечения.

Пациент извещен о необходимости подготовки к лечению:

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Пациент извещен о необходимости в ходе лечения

_______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

получил указания и рекомендации по уходу за  ртом.

Пациент извещен, что несоблюдение им рекомендаций врача может отрицательно сказаться на со­стоянии здоровья.

Пациент получил информацию о типичных осложнениях, связанных с данным заболеванием, с не­обходимыми диагностическими процедурами и с лечением.

Пациент извещен о вероятном течении заболевания и его осложнениях при отказе от лечения. Пациент имел возможность задать любые интересующие его вопросы касательно состояния его здо­ровья, заболевания и лечения и получил на них удовлетворительные ответы.

Пациент получил информацию об альтернативных методах лечения, а также об их примерной стои­мости.

Беседу провел врач________________________ (подпись врача).

«___»________________20___г.

 

Пациент согласился с предложенным планом лечения, в чем

расписался собственноручно______________________________________________________________________

(подпись пациента)

или

расписался его законный представитель_____________________________________________________________

(подпись законного представителя)

или

что удостоверяют присутствовавшие при беседе__________________________________________________

(подпись врача)

_______________________________________________________

(подпись свидетеля)

Пациент не согласился с планом лечения

(отказался от предложенного вида протеза), в чем расписался собственноручно.

(подпись пациента)

или расписался его законный представитель__________________________________________________________

(подпись законного представителя)

или

что удостоверяют присутствовавшие при беседе______________________________________________________

(подпись врача)

_______________________________________________________

(подпись свидетеля)

Пациент изъявил желание:

- дополнительно к предложенному лечению пройти обследование

- получить дополнительную медицинскую услугу

Пациент получил информацию об указанном методе обследования/лечения.

Поскольку данный метод обследования/лечения также показан пациенту, он внесен в план лечения.

«___» ___________________20____г.                               _________________________________

(подпись пациента)

_________________________________

(подпись врача)

Поскольку данный метод обследования/лечения не показан пациенту, он не внесен в план лечения.

«___» ___________________20____г.                               _________________________________

(подпись пациента)

_________________________________

(подпись врача)

Приложение 11

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТА

  1. В острый период заболевания зубы необходимо чистить мягкой  зубной щеткой с пастой два раза в день. После еды следует полоскать рот для удаления остатков пищи.
  2. При возникновении кровоточивости при чистке зубов нельзя прекращать  гигиенические  процедуры. Если кровоточивость не проходит в течение 3- дней, необходимо обратиться к врачу.
  3. Профессиональная гигиена(удаление назубных отложений) должна проводиться не реже 1 раза в 6 месяцев  у лечащего врача-стоматолога.
  4. Если после проведения профессиональной гигиены появилась повышенная чувствительность твердых тканей зубов, использовать специальные зубные пасты для снижения чувствительности зубов и обратиться к своему лечащему врачу-стоматологу.
  5. Обязательно посещать плановые осмотры
  6. Необходимо полноценное и своевременное восстановление дефектов зубов и зубных рядов
  7. Устранение или нейтрализация действия профессиональных вредных факторов на пародонт
  8. Оздоровление условий труда, отдыха, питания,здоровый образ жизни.

Приложение 6.

Алгоритмы определения индексов.

Индекс гигиены Грин - Вермиллиона.

Представляет собой двойной индекс т.е. состоящий их двух компнент.

Первая компонента-это индекс зубного налета (DI-S)

Вторая компонента-это индекс зубного камня( CI-S)

Метод: Исследования проводят на вестибулярной поверхности зубов 16  11  26  31  и язычной поверхности зубов 36  и 46 с помощью  стоматологического зонда и применения красителей.( Флуоресцин натрия, эритрозин, синий цвет, флоксин В)

Критерии оценки DI-S:

0-нет налета

1-налет покрывает не более 1\3 поверхности зуба

2-налет покрывает от 1\3 до 2\3 поверхности зуба

3-налет покрывает более 2\3 поверхности зуба

Формула:

DI-S=сумма баллов/6

Критерии оценки CI-S:

0-нет камня

1-наддесневой камень покрывает менее  1\3 поверхности зуба

2-наддесневой камень  покрывает от 1\3 до 2\3 поверхности зуба или имеются отдельные частицы поддесневого камня

3-наддесневой камень  покрывает более 2\3 поверхности зуба

Формула:

СI-S=сумма баллов/6

OHI-S=DI-S+CI-S

Критерии оценки:

0,0-0,6 низкий(гигиена хорошая)

0,7-1,6 средний(гигиена удовлетворительная)

1,7-2,5 высокий(гигиена неудовлетворительная)

2,6-6,0 очень высокий(гигиена плохая)

Индекс гигиены Силнесс-Лое.

Определяет  уровень гигиены.

Определяют  толщину  зубного налета в придесневой области зуба и у детей, и у взрослых.

Метод:

1. Окрашивать зубной налет не требуется. После высушивания зуба воздухом для выявления зубного налета используют  стоматологическое зеркало и зонд.

2. Для определения индекса можно осмотреть все зубы или только 6 индексных зубов:

16                     21      24

      44          41                    36

3. В области каждого зуба осматривают 4 участка:

  • дистально- вестибулярный
  • вестибулярный
  • медиально- вестибулярный
  • язычный

Коды и критерии:

0- нет налета.

1- небольшое количество налета, выявляется только зондом

Применение: несмотря на то, что в исходной трактовке индекса окрашивающий раствор не применяли, его можно использовать, особенно для выявления данного кода.

2- умеренный слой зубного налета в десневой области, видимый невооруженным глазом

3- обильный налет, заполняющий нишу, образованную десневым краем и поверхностью зуба, а также межзубной промежуток

4- интенсивное отложение зубного налета в области десневого кармана и/ или на десневом крае и прилегающей поверхности зуба.

ФОРМУЛА=(сумма баллов)/(число обследованных поверхностей «4»)- значение для одного зуба.

Формула=(сумма балла всех зубов)/(на количество исследованных  зубов) Значение для всех зубов.

Индекс кровоточивости Мюлеманна (в модификации Коуэла).  

Используют для  определения воспаления в тканях пародонта. Метод показателен при гингивите, и при пародонтите.

В области «зубов Рамфьерда»,(16,21,24,36,41,44) с щечной и язычной (небной) сторон кончик  пародонтального  зонда без давления прижимают к стенке бороздки и медленно ведут от медиальной к дистальной стороне зуба.

Оценочная шкала следующая:

0- если после этого кровоточивость отсутствует;

1-если кровоточивость появляется не раньше, чем через 30с;

2-если кровоточивость возникает или сразу после проведения кончиком зонда по стенке бороздки, или в пределах 30с.

3-если кровоточивость пациент отмечает при приеме пищи или чистке зубов.

Значение индекса= сумма показателей всех зубов /число зубов.

Приложение 8

Анкета пациента

 

ФИО__________________________________________ Дата заполнения

Как Вы оцениваете Ваше общее самочувствие на сегодняшний день?

Отметьте, пожалуйста, на шкале значение, соответствующее состоянию Вашего здоровья. 

Приложение 9 

Дополнение к карте для определения пародонтологического статуса пациента