Протокол ведения больных "Частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия)"

ПРОБЛЕМЫ СТАНДАРТИЗАЦИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ, 12, 2004

«УТВЕРЖДАЮ»

Заместитель Министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Стародубов В.И. 16 сентября 2004 г.

ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ

ЧАСТИЧНОЕ ОТСУТСТВИЕ ЗУБОВ (ЧАСТИЧНАЯ ВТОРИЧНАЯ АДЕНТИЯ)

Протокол ведения больных «Частичное от­сутствие зубов (частичная вторичная адентия)» разработан под руководством заместителя Ми­нистра здравоохранения и социального разви­тия Российской Федерации В.И. Стародубова, Директора Департамента развития медицин­ской помощи и курортного дела Министерства здравоохранения и социального развития Рос­сийской Федерации Р.А. Хальфина Москов­ским государственным медико-стоматологи­ческим университетом (профессор, д. м. н. А.Ю. Малый, м. н. с. Н.А. Титкина, Е.В. Ер­шова, А.В. Фарашян), Московской медицин­ской академией им. И.М. Сеченова Министер­ства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (профессор, д. м. н. П.А. Воробьев, д. м. н. М.В. Авксентьева, к. м. н. Д.В. Лукъянцева), стоматологической поликлиникой № 2 г. Москвы (A.M. Кочеров, С.Г. Чеповская).

I. ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ

Протокол ведения больных «Частичное от­сутствие зубов (частичная вторичная адентия)» предназначен для применения в системе здраво­охранения Российской Федерации.

II. НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛК

В настоящем протоколе использованы ссыл­ки на следующие документы: •   Постановление  Правительства  Российской

Федерации от 05.11.97.

№ 1387 «О мерах по стабилизации и разви­тию здравоохранения и медицинской науки

в Российской Федерации» (Собрание законода­тельства Российской Федерации, 1997, № 46, ст. 5312).

• Постановление Правительства Российской Федерации от 26.10.1999 № 1194 «Об ут­верждении Программы государственных га­рантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помо­щью» (Собрание законодательства Россий­ской Федерации, 1997, № 46, ст. 5322).

III. ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ В настоящем протоколе используются сле­дующие обозначения и сокращения:

МКБ-10 - Международная статистиче­ская классификация болезней и проблем, связанных со здо­ровьем, Всемирной организа­ции здравоохранения, десято­го пересмотра.

МКБ-С - Международная классификация стоматологических болезней на основе МКБ-10

IV. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Протокол ведения больных «Частичное от­сутствие зубов (частичная вторичная адентия)» разработан для решения следующих задач:

-  установление единых требований к порядку
диагностики и лечения больных с частичным
отсутствием зубов (с частичной вторичной
адентией);

-  унификация разработок базовых программ
обязательного медицинского страхования и
оптимизация медицинской помощи больным
с частичным отсутствием зубов (с частичной
вторичной адентией);

-  обеспечение оптимальных объемов, доступно­
сти и качества медицинской помощи, оказы­
ваемой пациенту в медицинском учреждении

НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ

и на территории в рамках государственных га­рантий обеспечения граждан бесплатной ме­дицинской помощью.

Область распространения настоящего прото­кола - лечебно-профилактические учреждения стоматологического профиля всех уровней, включая специализированные отделения.

В настоящем протоколе используется шкала убедительности доказательств данных:

A)   Доказательства убедительны: есть веские
доказательства предлагаемому утверждению.

B)    Относительная убедительность доказа­
тельств: есть достаточно доказательств
в пользу того, чтобы рекомендовать данное
предложение.

C)   Достаточных доказательств нет: имею­
щихся доказательств недостаточно для вы­
несения рекомендации, но рекомендации
могут быть даны с учетом иных обстоя­
тельств.

D)   Достаточно отрицательных доказательств:
имеется достаточно доказательств, чтобы
рекомендовать отказаться от применения
данного лекарственного средства в опреде­
ленной ситуации.

E)  Веские отрицательные доказательства:
имеются достаточно убедительные доказа­
тельства того, чтобы исключить лекарст­
венное средство или методику из рекомен­
даций.

V. ВЕДЕНИЕ ПРОТОКОЛА

Ведение протокола осуществляется Москов­ским государственным медико-стоматологиче­ским университетом Министерства здравоохра­нения и социального развития России. Система ведения предусматривает взаимодействие Мос­ковского государственного медико-стоматологи­ческого университета со всеми заинтересован­ными организациями.

VI. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

Частичное отсутствие зубов (частичная вто­ричная адентия) является одним из самых рас­пространенных заболеваний: по данным Все­мирной организации здравоохранения, ею стра­дают до 75% населения в различных регионах земного шара [13].

В нашей стране в общей структуре оказания медицинской помощи больным в лечебно-про-

филактических учреждениях стоматологическо­го профиля это заболевание составляет от 40 до 75% и встречается во всех возрастных группах пациентов [9, 13, 19].

Частичное отсутствие зубов (частичная вто­ричная адентия) непосредственным образом влияет на качество жизни пациента. Частичное отсутствие зубов (частичная вторичная аден­тия) обусловливает нарушение, вплоть до пол­ной утраты, жизненно важной функции орга­низма - пережевывания пищи, что сказывает­ся на процессах пищеварения и поступления в организм необходимых питательных веществ, а также нередко является причиной развития заболеваний желудочно-кишечного тракта вос­палительного характера.

Не менее серьезными являются последствия частичного отсутствия зубов (частичной вто­ричной адентии) для социального статуса па­циентов: нарушения артикуляции и дикции сказываются на коммуникационных способно­стях пациента, эти нарушения, одновременно с изменениями внешности вследствие утраты зубов и развивающейся атрофии жевательных мышц, могут обусловить изменения психоэмо­ционального состояния, вплоть до нарушений психики.

Частичное отсутствие зубов (частичная вто­ричная адентия) является также одной из при­чин развития специфических осложнений в че-люстно-лицевой области, таких, как феномен Попова-Годона, дисфункции височно-нижнече-люстных суставов и соответствующего болевого синдрома.

Несвоевременное восстановление целостно­сти зубных рядов при их частичном отсутствии (частичной вторичной адентии) обусловливает развитие таких функциональных нарушений, как перегрузка пародонта оставшихся зубов, развитие патологической стираемости, наруше­ния биомеханики зубочелюстной системы.

Несвоевременное и/или некачественное ле­чение частичного отсутствия зубов (частичной вторичной адентии) ведет к развитию таких за­болеваний зубочелюстной системы, как болезни пародонта, в отдаленной перспективе - к пол­ной утрате зубов - полной вторичной адентии обеих челюстей.

Понятие «потеря зубов вследствие несчастно­го случая, удаления зубов или локализованного пародонтита» (К08.1 по МКБ-С - Междуна-

 

ПРОБЛЕМЫ СТАНДАРТИЗАЦИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ, 12, 2004

родная классификация стоматологических бо­лезней на основе МКБ-10) и такие термины, как «частичная вторичная адентия» и «частичное отсутствие зубов» (в отличие от адентии - на­рушения развития и прорезывания зубов - К 00.0), по сути являются синонимами и при­меняются как в отношении каждой из че­люстей, так и к обеим челюстям. Синонимом терминов «частичное отсутствие зубов» и «час­тичная вторичная адентия» является также по­нятие дефекта зубного ряда, означающего от­сутствие одного или нескольких зубов.

Частичное отсутствие зубов (частичную вто­ричную адентию) следует отличать от первич­ной адентии, при которой дефект зубного ряда развился вследствие отсутствия или гибели за­чатков постоянных зубов.

Частичное отсутствие зубов (частичная вто­ричная адентия) является следствием кариеса и его осложнений, удаления зубов и/или утраты вследствие несчастного случая (травмы), забо­леваний пародонта и т. д.

Кариес в нашей стране является одним из са­мых распространенных заболеваний. Его рас­пространенность у взрослого населения в воз­расте от 35 лет и старше составляет 98-99%. Показатели развития осложнений кариеса так­же высокие: процент удалений в возрастной группе старше 35-44 лет составляет 5,5, а в следующей возрастной группе - 17,29% [33]. В структуре стоматологической помощи по об­ращаемости больные пульпитом, который, как правило, является следствием нелеченного ка­риеса, составляют 28-30% [32].

Заболеваемость пародонта в возрастной груп­пе 35-44 лет составляет 86% [31].

Данные заболевания при несвоевременном и некачественном лечении могут привести к спонтанной утрате зубов вследствие патологиче­ских процессов в тканях пародонта воспали­тельного и/или дистрофического характера, к удалению не подлежащих лечению зубов и/или их корней при глубоком кариесе, пульпите и пе­риодонтите.

Несвоевременное ортопедическое лечение частичной вторичной адентии, в свою очередь, обусловливает развитие осложнений в челюст-но-лицевой области и височно-нижнечелюстном суставе, а также усугубляет процесс утраты зубов.

Главным признаком частичного отсутствия зубов (частичной вторичной адентии) считается отсутствие в зубном ряду от одного до пятнадца­ти зубов на одной из челюстей [8, 35].

Клиническая картина характеризуется отсут­ствием одного или нескольких зубов при нали­чии одного или нескольких естественных зубов или их корней. Проявления частичного отсутст­вия зубов (частичной вторичной адентии) зави­сят от топографии дефектов и количества отсут­ствующих зубов и отличаются многообразием.

Особенностью данной патологии является отсутствие у пациентов болевого синдрома. При отсутствии одного или двух, а иногда и несколь­ких зубов больные нередко не ощущают диском­форта и не обращаются к врачу.

Частичное отсутствие даже одного зуба в лю­бой функционально ориентированной группе зу­бов может привести к развитию феномена По­пова- Годона, прямого или отраженного травма­тических узлов, в результате чего развивается воспаление в десневом крае, деструкция кост­ной ткани и развитие патологических карманов, в первую очередь, в области зубов, ограничи­вающих дефект.

При отсутствии одного или нескольких фрон­тальных зубов на верхней челюсти клиническая картина характеризуется симптомом «западе-ния» верхней губы. При значительном отсутст­вии боковых зубов отмечается «западение» мяг­ких тканей щек, губ.

При отсутствии даже одного фронтального зуба на верхней и/или нижней челюсти может наблюдаться нарушение дикции.

Частичное отсутствие зубов на обеих челю­стях без сохранения антагонирующих пар зубов в каждой функционально ориентированной груп­пе зубов приводит к снижению высоты нижнего отдела лица, нередко к развитию ангулярных хейлитов («заеды»), патологии височно-нижне-челюстного сустава, изменениям конфигурации лица, выраженным носогубным и подбородоч­ной складкам, опущению углов рта.

Частичное отсутствие жевательных зубов обусловливает нарушения функции жевания, больные жалуются на плохое пережевывание пищи.

Иногда значительная частичная адентия со­провождается привычным подвывихом или вы­вихом височно-нижнечелюстного сустава.

 

НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ

После утраты или удаления зубов происходит атрофия периодонтальных связок на соответст­вующих участках челюстей, при утрате более двух зубов постепенно развивается атрофия са­мих альвеолярных отростков, прогрессирующая с течением времени.

Частичное отсутствие зубов (частичная вто­ричная адентия) является необратимым процес­сом. Восстановление целостности зубных рядов возможно только ортопедическими методами лечения с помощью несъемных и/или съемных конструкций зубных протезов.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЧАСТИЧНОГО

ОТСУТСТВИЯ ЗУБОВ (ЧАСТИЧНОЙ ВТОРИЧНОЙ АДЕНТИИ)

В клинической практике не выделяют час­тичное отсутствие зубов (частичную вторичную адентию) верхней челюсти и нижней челюсти. Принципы классификации одинаковы для обе­их челюстей.

Наибольшее распространение и практиче­ское применение получила классификация час­тичной вторичной адентии (дефектов зубных рядов) по Кеннеди [8, 14, 17].

В данной классификации выделяется четыре класса:

1. Двусторонний дистально неограниченный
дефект (концевой дефект).

2.    Односторонний дистально неограничен­
ный дефект (концевой дефект).

3.    Односторонний дистально ограниченный
дефект (включенный дефект).

4.    Отсутствие передних зубов (дефект во
фронтальном отделе) (включенный дефект).

Каждый класс имеет ряд подклассов. При клиническом применении классификации Кен­неди врач редко встречается с «чистыми» клас­сами, гораздо чаще наблюдаются варианты под­классов и/или сочетание дефектов различных классов и подклассов.

Другой известной классификацией дефектов зубных рядов является классификация Е.И. Гав-рилова [8]. В ней выделяется четыре группы де­фектов:

1.   Концевые односторонние и двусторонние.

2.   Включенные (боковые - односторонние,
двусторонние и передние).

3.   Комбинированные.

4. Челюсти с одиночно сохранившимися зубами.

Близка к этой классификации классифика­ция дефектов Вильда [17, 54], в которой выде­ляются следующие основные категории (клас­сы) частичной вторичной адентии:

1. Односторонний или двусторонний конце­
вой дефект зубного ряда.

2.   Один или несколько включенных де­
фектов.

3. Сочетание концевого (концевых) и вклю­
ченного (включенных) дефектов зубного ряда.

В последние годы, в связи с важностью оцен­ки функционального состояния зубных рядов при частичной вторичной адентии, все чаще ис­пользуются модификации по Вильду [17, 54].

При определении моделей пациентов с уче­том функционального состояния зубного ряда и возможности восстановления утраченных функций, которая зависит от топографии и ко­личества оставшихся зубов, удобнее взять за ос­нову принцип, заложенный в классификациях Е.И. Гаврилова и Вильда.

ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ

ЧАСТИЧНОГО ОТСУТСТВИЯ ЗУБОВ

(ЧАСТИЧНОЙ ВТОРИЧНОЙ АДЕНТИИ)

Диагностика частичного отсутствия зубов (частичной вторичной адентии) производится путем клинического осмотра, сбора анамнеза и клинического обследования. Диагностика на­правлена на исключение факторов, которые препятствуют немедленному началу протезиро­вания. Такими факторами могут быть наличие:

-  не санированных зубов;

-  не удаленных корней под слизистой оболоч­
кой;

-  экзостозов;

-  опухолеподобных заболеваний;

-  воспалительных процессов;

-  заболеваний и поражений слизистой оболоч­
ки полости рта;

-  аномалии развития и/или деформации зубных рядов.

При диагностике необходимо учитывать ре­зультаты клинического, рентгенологического и других исследований имеющихся зубов, в особенности планируемых под опоры, включая их пародонтальный статус, а также общее и функциональ­ное состояние зубочелюстной системы

 

ПРОБЛЕМЫ СТАНДАРТИЗАЦИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ, 12, 2004

ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ

ЧАСТИЧНОГО ОТСУТСТВИЯ ЗУБОВ

(ЧАСТИЧНОЙ ВТОРИЧНОЙ АДЕНТИИ)

Основные принципы ортопедического лече­ния частичной вторичной адентии:

1. При планировании ортопедического лече­
ния приоритетным должно быть сохранение ос­
тавшихся зубов.

2.   Каждый зуб, планируемый под опору
протеза, необходимо оценить с точки зрения
перспектив состояния твердых тканей, пуль­
пы, периапикальных тканей, пародонта. В за­
висимости от результатов этой оценки опора
определяется как надежная, сомнительная или
неудовлетворительная. Под опоры следует при­
менять, в первую очередь, надежные зубы. Со­
хранение зуба в значительной мере зависит
от его стратегической важности в качестве
опоры протеза, а также от соотношения тру­
доемкости и стоимости лечебных мероприятий,
необходимых для его сохранения и достижения
результата.

3.   Нельзя начинать протезирование без под­
готовительных мероприятий, если таковые не­
обходимы.

4.   Не каждый дефект зубного ряда требует
протезирования. Протезирование до полной
комплектности зубных рядов не является обяза­
тельным. Решающую роль играют индивидуаль­
ные особенности зубочелюстной системы паци­
ента.

5.    Ортопедические  конструкции  должны
обеспечивать возможности оптимальной гигие­
ны полости рта.

6.   При изготовлении несъемных мостовид-
ных протезов предпочтительными являются
конструкции небольшой протяженности. Сле­
дует избегать конструкций большой протяжен­
ности, связывающих в единый блок несколько
функционально ориентированных групп зубов.
Расширение масштабов протезирования оправ­
дано лишь в условиях, когда это решение явля­
ется единственной возможностью обеспечить
оптимальное индивидуальное функционирова­
ние зубочелюстной системы.

7.   Плохая гигиена полости рта пациента яв­
ляется относительным противопоказанием к не­
съемному протезированию.

8.   Чем хуже пациент выполняет врачебные
рекомендации и идет на сотрудничество с вра-

чом, тем проще должна быть ортопедическая конструкция [51].

Цель лечения больных с частичной вторич­ной адентией включает одновременное решение нескольких задач:

-  восстановление достаточной функциональ­
ной способности зубочелюстной системы;

-  предупреждение  развития  патологических
процессов и осложнений;

-  повышение качества жизни пациентов;

-  предупреждение или устранение негативных
психоэмоциональных последствий,  связан­
ных с отсутствием зубов.
Изготовление протезов не показано, если

имеющийся протез еще функционален или если его функцию можно восстановить (например, починка, перебазировка).

Изготовление протеза включает: обследова­ние, планирование, подготовку к протезирова­нию и все мероприятия по изготовлению и фиксации протеза, в том числе устранение не­достатков и контроль. Сюда относятся также инструктирование и обучение пациента уходу за протезом и полостью рта.

Врач стоматолог-ортопед должен определить особенности протезирования в зависимости от анатомического (с учетом топографии дефектов зубных рядов), физиологического, патологиче­ского и гигиенического состояния зубочелюст­ной системы пациента.

При выборе между одинаково эффективны­ми видами протезов врач должен руководство­ваться показателями экономичности. В случаях, когда невозможно немедленно начать и завер­шить в запланированные сроки лечение, пока­зано применение временных протезов, в том числе съемных или несъемных иммедиат-проте-зов. Можно применять только те материалы, инструменты, оборудование, системы (напри­мер, имплантационные), средства профилакти­ки и лечения, которые допущены к применению Минздравом России, клинически апробирова­ны, безопасность которых доказана и подтвер­ждена клинически опытом. При подтвержден­ной аллергической реакции тканей полости рта на материал протеза следует провести тесты и выбрать тот материал, который показал себя как переносимый.

При планировании и проведении ортопеди­ческого лечения необходимо учитывать состоя-

 

НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ

ние здоровья, соматический статус, хрониче­ские заболевания пациента.

Важнейшим этапом лечения является подго­товка зубочелюстной системы к протезированию.

Протезирование должно проводиться после следующих мероприятий:

-  должна быть проведена полная санация по­
лости рта (следует обращать внимание на зу­
бы с повышенной чувствительностью);

-  должна быть проверена целесообразность со­
хранения зубов, пораженных кариесом и дру­
гими заболеваниями (рентгенологический и
электроодонтометрический контроль), в том
числе запломбированных, зубов с пораже­
ниями пародонта и т. д., при планировании
их в качестве опорных;

-  депульпированные зубы должны иметь кор­
ни, запломбированные до верхушки (рентге­
нологический контроль);

-  должно быть проведено необходимое лечение
при заболеваниях пародонта и слизистой обо­
лочки полости рта;

-  при подозрении на патологические процессы
в зубах и челюстных костях необходимо про­
вести рентгенологическое исследование;

-  зубы и корни, не подлежащие сохранению,
должны быть удалены.

Если на рентгеновском снимке обнаружива­ется патологический процесс, его следует уст­ранить до изготовления постоянной ортопеди­ческой конструкции. Любое лечение в рамках устранения заболеваний полости рта, препятст­вующих постоянному протезированию, должно быть завершено полностью.

При невозможности полного устранения пато­логических процессов, в первую очередь в периа-пикальных тканях, при протезировании должна учитываться возможность последующего хирур­гического вмешательства. В таких случаях не­обходим рентгенологический контроль, не поз­же чем через 9 месяцев [38].

Изготовление протеза на челюсть при частич­ной вторичной адентии включает: препарирова­ние зубов (при необходимости), слепки (оттиски) с обеих челюстей, изготовление диагностических и рабочих моде­лей, определение центрального соотношения че­люстей, проверку конструкции протеза, нало­жение, примерку, припасовку, установку, фик­сацию, отдаленный контроль и коррекции.

При лечении частичного отсутствия зубов (частичной вторичной адентии) применяются

несъемные мостовидные протезы, консольные несъемные протезы, одиночные коронки на зу­бы, частичные съемные пластиночные и бюгель-ные протезы.

Мостовидные протезы, как правило, показа­ны, если:

-  отсутствует до 4-х резцов, но жевательная
функция обеспечена естественными зубами,
или уже имеющимися мостовидными проте­
зами;

-  в области боковых зубов на одной стороне че­
люсти отсутствует не более 3-х зубов и зуб­
ной ряд можно восстановить с помощью мос-
товидного протеза с опорами с обеих сторон;

-  мостовидный протез будет служить для фик­
сации съемного протеза [51].

Таким образом, мостовидные протезы изго­тавливаются с опорой на естественные зубы с двух сторон (за исключением консольных).

Мостовидные протезы не показаны:

-  при недостаточной способности пародонта
выдерживать нагрузку и таких общих сома­
тических заболеваниях, которые неблагопри­
ятно влияют на ткани пародонта;

-  если рентгеновский снимок опорного зуба
указывает на патологический процесс, кото­
рый не удается купировать;

-  при большой протяженности дефекта (более 4-х зубов).

При замещении отсутствующих моляров те­ло мостовидного протеза следует изготавливать с широким промывом (около 1 мм), не приле­гающим к слизистой оболочке. В других участ­ках челюстей тело мостовидного протеза не должно прилегать к слизистой оболочке (под те­лом мостовидного протеза должен свободно про­ходить кончик стоматологического зонда). Не­обходимо отметить, что понятие «касательная» промежуточная часть мостовидного протеза от­носится к визуальному впечатлению, на деле должно обеспечиваться расстояние между телом протеза и слизистой, достаточное для свободно­го промыва.

При применении цельнолитых металлокера-мических и металлопластмассовых мостовид-ных протезов и коронок всегда проводится из­готовление «гирлянды» с оральной стороны. Ко­ронки с облицовкой и фасетки в мостовидных протезах на верхней челюсти делают лишь до 5-го зуба включительно, на нижней - до 4-го включительно. Облицовки жевательных поверх­ностей боковых зубов в принципе не показаны.

 

ПРОБЛЕМЫ СТАНДАРТИЗАЦИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ, 12, 2004

Коронки показаны:

-  для сохранения зуба, если этого нельзя до­
биться другими методами на длительный срок;

-  для защиты зуба от повреждения протезом;

-  для опоры протеза;

-  для изменения соотношения челюстей при
протезировании [51].

Искусственные штампованные и цельноли­тые коронки при частичной вторичной адентии

могут применяться для покрытия опорных зубов при изготовлении съемных частичных пласти­ночных протезов и бюгельных протезов.

При изготовлении искусственных цельноли­тых коронок применяют четыре вида препари­рования, каждый из которых имеет свои пре­имущества и недостатки, а также рекомендуе­мые показания (табл. 1).

Таблица 1 Клинические особенности различных форм препарирования культей зубов под коронки

 

Форма препа­рирования	Преимущества	Недостатки	Соответствующий вид протеза
Тангенци­альное (без уступа)	Максимальное сохранение твер­дых тканей зуба, простота в вы­полнении, меньшая по размеру щель между краем коронки и культей зуба в случае неточно­сти формы препарирования или ошибках при цементировании	Отсутствие четкой границы препарирования, риск из­быточного   сошлифовывания твердых  тканей,   больший риск травмы десневого края	Цельнолитые коронки (без облицовки), металлокерами-ческие и металлопластмас-совые коронки с оральной и вестибулярной гирляндой
С полукруг­лым уступом	Четкая граница препарирова­ния   хорошее   распределение слепочных, моделировочных и фиксирующих материалов от­носительно щадящий метод для твердых тканей	Относительная сложность вы­полнения проблемы с ретен­цией протеза при короткой клинической коронке риск развития осложнений (ре­цессия десны) при избыточ­но выпуклой облицовке в зо­не десневого края	Цельнолитые  металлопласт-массовые и металлокерами-ческие коронки
Препариро­вание с прямо­угольным циркулярным уступом	Четкая граница препарирования возможность добиться оптималь­ной эстетики благодаря достаточ­ному месту небольшая опас­ность избыточного сошлифовы-ва-ния в пришеечной области	Большая потеря твердых тка­ней опасность повреждения пульпы большая по размеру цементируемая щель при не­точности формы препариро­вания или ошибках при це­ментировании	Фарфоровые (жакетные) ко­ронки и полукоронки метал-локерамические коронки с обжигаемой плечевой массой
Препарирова­ние с уступом-скосом под углом 135°	Четкая  граница  препарирова­ния, небольшая опасность из­быточного сошлифовывания в пришеечной области, меньшая по размеру щель между краем коронки и культей зуба в слу­чае неточности формы препари­рования или ошибках при це­ментировании	Сложность выполнения, потеря твердых тканей	Металлокерамические и ме-таллопластмассовые   корон­ки, в особенности на фрон­тальные зубы

При частичном отсутствии зубов при невоз­можности изготовить несъемную мостовидную конструкцию, как правило, следует изготавли­вать цельнолитые бюгельные протезы. При этом необходимо учитывать состояние пародонталь-ных тканей и принципы гигиены.

По мере утраты зубов и увеличения протя­женности беззубого участка альвеолярного отростка (дефекта зубного ряда) расширяют­ся показания к применению съемных пласти­ночных протезов.

При частичном отсутствии зубов при невоз­можности перераспределения нагрузки на па-

родонт опорных зубов, как правило, показаны частичные съемные пластиночные протезы из пластмассы без сложных опорно-удерживаю-щих элементов.

Применение комбинированных (сочетай-ных) протезов показано, если при использова­нии необходимых соединительных элементов и достаточном количестве сохранившихся опор­ных зубов можно добиться функционально бо­лее благоприятной фиксации и стабилизации, чем с помощью бюгельного протеза с кламмер-ной фиксацией или частичного съемного пла­стиночного протеза.

 

НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ

Такие соединительные элементы, как штан­говые (балочные) системы, телескопические коронки и аттачмены, можно использовать только при условии равномерного распреде­ления нагрузки на сохранившиеся опорные зубы.

При отсутствии строгих специфических пока­заний к протезированию с использованием ден­тальных имплантатов данный вид лечения может применяться только по настоянию пациента на основании соответствующего договора.

ОРГАНИЗАЦИЯ

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ

С ЧАСТИЧНЫМ ОТСУТСТВИЕМ ЗУБОВ

(ЧАСТИЧНОЙ ВТОРИЧНОЙ АДЕНТИЕЙ)

Лечение пациентов с частичной вторичной адентией проводится в лечебно-профилактиче­ских учреждениях стоматологического профи­ля, а также в отделениях ортопедической сто­матологии. Как правило, лечение проводится в амбулаторно-поликлинических условиях.

Оказание помощи больным с частичной вторичной адентией осуществляется врачами стоматологами-ортопедами. В процессе ока­зания помощи принимает участие средний ме­дицинский персонал, в том числе зубные тех­ники.

VII. ХАРАКТЕРИСТИКА ТРЕБОВАНИЙ ПРОТОКОЛА

7.1. Модель пациента

Нозологическая форма: потеря зубов вследст­вие несчастного случая, удаления зубов или ло­кализованного пародонтита

Стадия: односторонний концевой дефект или двухсторонние концевые дефекты

Фаза: стабильное течение Осложнения: без осложнений

Код по МКБ-С: К 08.1

7.1.1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента

• Пациенты с постоянными зубами.
• Концевые дефекты: частичное отсутствие зу­
  бов на одной или обеих челюстях.
• Здоровая слизистая оболочка полости рта
  (умеренно-податливая, бледно-розового цве­
  та, умеренно выделяет слизистый секрет).

• Отсутствие экзостозов.
• Отсутствие выраженной атрофии альвеоляр­
  ного отростка.
• Отсутствие выраженной патологии височно-
  иижнечелюстного сустава.
• Отсутствие заболеваний слизистой оболочки
  полости рта.
• Отсутствие феномена Попова-Годона.
• Отсутствие поражений пародонта оставших­
  ся зубов.
• Отсутствие патологической стираемости твер­
  дых тканей оставшихся зубов.
• Отсутствие разрушенных зубов, требующих
  восстановления их коронковой части штиф­
  товыми конструкциями.
• отсутствие выраженных аномалий зубочелюстной системы.

7.1.2. Порядок включения пациента в протокол

Состояние пациента, удовлетворяющее кри­териям и признакам диагностики данной модели пациента.

7.1.3. Требования к диагностике амбулаторно-поликлинической

 

Код	Наименование	Кратность
		выполнения
01.02.003	Пальпация мышц	1
01.04.002	Визуальное исследование	1
	суставов
01.04.003	Пальпация суставов	1
01.04.004	Перкуссия суставов	1
01.07.001	Сбор анамнеза и жалоб при	1
	патологии полости рта
01.07.002	Визуальное исследование	1
	при патологии полости рта
01.07.003	Пальпация органов полости рта	1
01.07.004	Перкуссия при патологии	1
	полости рта
01.07.005	Внешний осмотр челюстно-	1
	лицевой области
01.07.006	Пальпация челюстно-лице-	1
	вой области
01.07.007	Определение степени откры-	1
	вания рта и ограничения под-
	вижности нижней челюсти
02.04.003	Измерение подвижности	1
	сустава (углометрия)
02.04.004	Аускультация сустава	1
02.07.001	Осмотр полости рта	1
	с помощью дополнительных
	инструментов
02.07.002	Исследование кариозных	1
	полостей с использованием
	стоматологического зонда
02.07.003	Исследование зубодесневых	1
	карманов с помощью паро-
	донтологического зонда
02.07.004	Антропометрические иссле-	1
	дования

 

ПРОБЛЕМЫ СТАНДАРТИЗАЦИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ, 12, 2004

Продолжение таблицы

 

Код	Наименование	Кратность
		выполнения
02.07.005	Термодиагностика зуба	1
02.07.006	Определение прикуса	1
02.07.007	Перкуссия зубов	1
02.07.008	Определение степени патоло-	1
	гической подвижности зубов
02.07.009	Одонтопародонтограмма	1
02.07.010	Исследования на диагности-	1
	ческих моделях челюстей
05.07.001	Электрооцонтометрия	Согласно
		алгоритму
06.07.001	Панорамная рентгенография	1
	верхней челюсти
06.07.002	Панорамная рентгенография	1
	нижней челюсти
06.07.003	Прицельная внутриротовая	1
	контактная рентгенография
03.07.003	Диагностика состояния	По
	зубочелюстной системы	потребности
	с помощью методов и средств
	лучевой визуализации
06.07.004	Ортопантомография	По
		потребности
06.07.007	Внутриротовая рентгеногра-	По
	фия в прикус	потребности
06.07.008	Рентгенография верхней	По
	челюсти в косой проекции	потребности
06.07.009	Рентгенография нижней	По
	челюсти в боковой проекции	потребности
06.07.011	Радиовизиография челюстно-	По
	лицевой области	потребности
09.07.001	Цитологическое исследова-	По
	ние отделяемого полости рта	потребности
09.07.002	Цитологическое исследование	По
	содержимого кисты (абсцес-	потребности
	са) полости рта или содержи-
	мого зубодесневого кармана
11.07.001	Биопсия слизистых оболочек	По
	полости рта	потребности
12.07.001	Витальное окрашивание	По
	твердых тканей зуба	потребности
12.07.003	Определение индексов гигие-	По
	ны полости рта	потребности
12.07.004	Определение народонталь-	По
	ных индексов	потребности

7. /. 4. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи

Алгоритм обследования направлен на уста­новление диагноза, соответствующего модели пациента, исключение возможных осложне­ний, определение возможности приступить к протезированию без дополнительных диагно­стических и лечебно-профилактических меро­приятий. Включает сбор анамнеза, осмотр и пальпацию полости рта и челюстно-лицевой области, оценку состояния оставшихся зубов и тканей пародонта.

СБОР АНАМНЕЗА

При сборе анамнеза выясняют время потери зубов, пользовался ли больной ранее протезами, аллергический анамнез, наличие соматических заболеваний. В случае наличия ортопедических конструкций уточняют время их изготовления.

ВИЗУАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

При внешнем осмотре обращают внимание на приобретенную и/или выраженную асим­метрию лица и выраженность носогубных и подбородочной складок, характер смыкания губ. Обращают внимание на степень откры­вания рта (в норме разобщение зубных рядов при максимальном открывании рта составляет 40-50 мм). Предварительно определяют нали­чие снижения высоты нижнего отдела лица.

При осмотре полости рта обращают внимание на состояние оставшихся зубов. Оценивают со­стояние зубных рядов, обращая внимание на число оставшихся зубов, наличие и расположение дефек­тов зубных рядов и их протяженность, замещены ли отсутствующие зубы или дефекты отдельных зубов ортопедическими конструкциями или плом­бами. В случае наличия ортопедических конструк­ций оценивают их функциональное состояние. Об­ращают внимание на характер контактов между рядом стоящими зубами, на форму зубных дуг, уровень и положение каждого зуба, уровень окк-люзионной поверхности и окклюзионной плоско­сти (наличие деформаций зубных рядов).

Обращают внимание на наличие и расположе ние антагонирующих пар зубов, окклюзионньк контакты, соотношение зубных рядов, соотноше ние челюстей, вид прикуса, окклюзионные и ар­тикуляционные соотношения зубных рядов, оце­нивают состояние слизистых оболочек.

При обследовании полости рта обращают внимание на выраженность и расположении уз дечек и щечных складок.

Акцентируют внимание на наличие и выра женность атрофии альвеолярных отростков.

ПАЛЬПАЦИЯ

При пальпации определяют степень подвиж ности зубов. Обращают внимание на наличи экзостозов, скрытых под слизистой оболочно] корней зубов. При подозрении на их наличие -рентгенологическое обследование.

Обращают внимание на наличие опухоле подобных заболеваний. При подозрении на и: наличие   -   цитологическое  исследование

 

НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ

биопсия. Проводят пальпацию для определе­ния торуса, степени податливости слизистой оболочки.

СБОР АНАМНЕЗА И ЖАЛОБ

ПРИ ПАТОЛОГИИ СУСТАВОВ,

ВИЗУАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СУСТАВОВ,

ПАЛЬПАЦИЯ СУСТАВОВ

Выясняют, нет ли хруста (щелчков) и боли в височно-нижнечелюстном суставе при движе­ниях нижней челюсти. При открывании рта ви­зуально и с помощью пальпации определяют синхронность подвижности головок височно-нижнечелюстных суставов. Определяют про­странственное смещение линии центра зубного ряда нижней челюсти по отношению к линии центра верхнего зубного ряда при медленном за­крывании и открывании рта.

ИССЛЕДОВАНИЕ КАРИОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ

С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ЗОНДА

Выявляют наличие кариозного процесса и не­кариозных поражений твердых тканей. Особое внимание обращают на наличие, объем и харак­тер пломб, степень разрушения твердых тканей жевательных зубов с помощью индекса разруше­ния окклюзионной поверхности зуба (ИРОПЗ по В.Ю. Миликевичу) [13, 20], что позволяет определить необходимость и метод восстановле­ния данного зуба.

ИССЛЕДОВАНИЕ ЗУБОДЕСНЕВЫХ КАРМАНОВ С ПОМОЩЬЮ ЗОНДА

Зондирование зубодесневых карманов каж­дого зуба проводится с четырех сторон тупым градуированным зондом. По результатам запол­няется одонтопародонтограмма по В.Ю. Кур-ляндскому [13, 16]. Эта методика позволяет оп­ределить с достаточной точностью степень атро­фии костных стенок альвеол оставшихся зубов и при необходимости направить больного на па-родонтологическое лечение, планировать даль­нейшие мероприятия.

Для данной модели пациента не характерны экзостозы; выраженная атрофия альвеолярного отростка; выраженная патология височно-ниж-нечелюстного сустава; заболевания слизистой оболочки полости рта; наличие феномена По­пова-Го дона; наличие поражений пародонта оставшихся зубов; наличие патологической

стираемости твердых тканей оставшихся зубов; наличие разрушенных зубов, требующих вос­становления их коронковой части штифтовыми конструкциями.

ЭЛЕКТРООДОНТОМЕТРИЯ

Проводят при наличии патологической сти­раемости, клиновидных дефектов, расширения периодонтальной щели, вторичной деформации зубных рядов и т. д., перед началом препариро­вания зубов под коронки для определения необ­ходимости депульпирования. При работе с зуба­ми с витальной пульпой электроодонтодиагно­стику необходимо проводить до начала лечения, не ранее чем через три дня после препарирова­ния и перед фиксацией несъемной конструкции на постоянный цемент для определения необхо­димости депульпирования при развитии воспа­лительного процесса (травматического пульпи­та) в результате препарирования.

7.1.5. Требования к лечению амбулатор-но-поликлиническому

 

Код	Наименование	Кратность
		выполнения
11.07.012	Инъекционное введение ле-	Согласно
	карственных средств в челю-	алгоритму
	стно-лицевую область
16.07.004	Восстановление зуба корон-	Согласно
	кой	алгоритму
16.07.005	Восстановление целостности	Согласно
	зубного ряда несъемным	алгоритму
	мостовидным протезом
16.07.029	Избирательное пришлифовы-	Согласно
	вание твердых тканей зубов	алгоритму
16.07.039	Протезирование частичны-	Согласно
	ми съемными пластиночны-	алгоритму
	ми протезами
16.07.040	Протезирование съемными	Согласно
	бюгельными протезами	алгоритму
25.07.001	Назначение лекарственной	Согласно
	терапии при заболеваниях	алгоритму
	полости рта и зубов
25.07.002	Назначение диетической те-	Согласно
	рапии при заболеваниях по-	алгоритму
	лости рта и зубов
D 01.01.04.03	Коррекция съемной ортопе-	Согласно
	дической конструкции	алгоритму
16.07.038	Восстановление целостности	По
	зубного ряда съемными мос-	потребности
	товидными протезами
16.07.057	Снятие несъемной ортопеди-	По
	ческой конструкции	потребности
16.07.060	Восстановление целостности	По
	зубного ряда несъемным	потребности
	консольным протезом

 

ПРОБЛЕМЫ СТАНДАРТИЗАЦИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ, 12, 2004

7.1. 6. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи

Лечение частичной вторичной адентии при концевых дефектах производится с использова­нием как несъемного, так и съемного протези­рования, а также их комбинации. Эти методы позволяют восстановить основную функцию зу-бочелюстной системы: пережевывание пищи, а также эстетические пропорции лица; препятст­вуют развитию деформации зубных рядов, пе­регрузке пародонта оставшихся зубов, прогрее-сированию атрофии альвеолярных отростков челюстной кости и атрофии мышц челюстно-ли-цевой области, развитию патологии височно-нижнечелюстного сустава (уровень убедитель­ности доказательств А).

Выбор конструкции при лечении концевых дефектов зависит, в первую очередь, от их про­тяженности. При концевых дефектах протя­женностью от 1 до 2-х зубов абсолютные пока­зания к ортопедическому лечению отсутствуют. Пациенты с неполными зубными рядами неред­ко бывают удовлетворены своими жевательны­ми возможностями при наличии полноценной окклюзии, включающей вторые премоляры. При одностороннем или двусторонних концевых дефектах до второго премоляра и наличии по­казаний к протезированию можно применять как съемные протезы, так и несъемные консоль­ные протезы. При одностороннем или двусто­ронних концевых дефектах большей протяжен­ности показаны только съемные конструкции. Кроме того, выбор конструкции могут опреде­лить и другие факторы (см. приложение 1 к на­стоящему протоколу ведения больных).

АЛГОРИТМ ИЗГОТОВЛЕНИЯ ЧАСТИЧНЫХ СЪЕМНЫХ ПЛАСТИНОЧНЫХ ПРОТЕЗОВ

Первое посещение

После диагностических исследований и при­нятии решения о протезировании на том же приеме приступают к лечению.

При необходимости на опорные зубы изго­тавливают искусственные коронки.

Первым этапом является снятие слепков (от­тисков). С протезируемой челюсти снимается ра­бочий слепок (оттиск), с противоположной - прикусной с помощью стандартных слепочных (оттискных) ложек и альгинатных слепочных (оттискных) масс. Рекомендуется края ложек

перед снятием слепков (оттисков) окантовы­вать узкой полоской лейкопластыря для лучшей ретенции слепочного (оттискного) материала.

После выведения ложек из полости рта про­изводится контроль качества слепков (оттис­ков) (отображение анатомического рельефа, отсутствие пор и пр.). Отливаются модели из простого гипса.

Следующее посещение

Определение центрального соотношения че­люстей анатомо-физиологическим методом для определения правильного положения нижней челюсти по отношению к верхней в трех плос­костях (вертикальной, сагиттальной и транс -верзальной).

Определение центрального соотношения че­люстей производится с применением изготовлен­ных в зуботехнической лаборатории восковых базисов с окклюзионными валиками. Особое внимание следует обращать на формирование правильной протетической плоскости, определе­ние высоты нижнего отдела лица.

Выбор цвета, размера и формы искусствен­ных зубов производится в соответствии с остав­шимися зубами и индивидуальными особенностя­ми (возраст пациента, размеры и форма лица).

Следующее посещение

Проверка конструкции протеза (постановки зубов на восковой конструкции, проведенной в условиях зуботехнической лаборатории) на вос­ковом базисе для оценки правильности всех пре­дыдущих клинических и лабораторных этапов изготовления протеза и внесения необходимых исправлений.

Следующее посещение

Наложение и припасовка готового протеза после лабораторного этапа замены воскового ба­зиса на пластмассовый.

Перед наложением необходимо оценить ка­чество базиса протеза (отсутствие пор, острых краев, выступов, шероховатостей и т. д.). Цвет может указывать на недостаточную полимери­зацию. Небная часть протеза верхней челюсти должна быть не толще 1 мм. Протезы вводят в рот, проверяют плотность смыкания зубных ря­дов и фиксацию зубных протезов, точность при­легания базиса протеза к оральной поверхности в пришеечной области оставшихся зубов, пра­вильность расположения кламмеров.

 

НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ

Особое внимание следует обратить на нали­чие балансирования протеза в полости рта. По­пытка устранить балансирование активацией кламмеров приносит еще больший вред [14]. Если после тщательной припасовки балансиро­вание устранить не удается, протез подлежит переделке. Проведение перебазировки протеза с целью устранения балансирования на этом этапе неприемлемо, т. к. может обусловить сда­чу некачественного протеза.

Следующее посещение

Первая коррекция назначается на следую­щий день после сдачи протеза, далее по показа­ниям (не чаще одного раза в три дня). Период адаптации может длиться до 1,5 месяцев.

При появлении болей в области тканей про­тезного ложа, связанных с травмой слизистой оболочки, больному рекомендуют немедленно прекратить пользоваться протезом, явиться на прием к врачу, возобновив пользование проте­зом за 3 часа до посещения врача.

При травматическом повреждении слизистой оболочки, образовании язв участки протеза в этих местах минимально сошлифовываются. Коррекцию базиса протеза проводят до появле­ния первого субъективного ощущения уменьше­ния болевого синдрома.

Назначается медикаментозная терапия про­тивовоспалительными средствами и средствами, ускоряющими эпителизацию слизистой оболоч­ки полости рта.

Пациенты с выраженным торусом

При изготовлении рабочей модели следует производить «изоляцию» в области торуса с це­лью предотвращения избыточного давления. Кроме того, в зависимости от протяженности концевого дефекта базис протеза может быть смоделирован без перекрытия торуса.

Пациенты с аллергическими реакциями на пластмассу

При выявлении аллергического анамнеза проводят аллергические кожные пробы на ма­териал базиса протеза. При положительной ре­акции на пластмассу рекомендуется изготавли­вать бюгельные протезы или базис частичного съемного пластиночного протеза изготавливают из бесцветной пластмассы.

АЛГОРИТМ И ОСОБЕННОСТИ ИЗГОТОВЛЕНИЯ БЮГЕЛЬНЫХ ПРОТЕЗОВ

Первое посещение

После диагностических исследований и при­нятия решения о протезировании на том же приеме приступают к лечению.

Перед началом лечения необходимо изгото­вить диагностические модели, которые позволя­ют определить наличие места для окклюзион-ных частей кламмеров. При отсутствии места на модели отмечают участки, подлежащие сошли -фовыванию, после чего проводят необходимое сошлифовывание твердых тканей зубов полости рта в местах, где будут располагаться окклюзи-онные накладки, допустимо искусственное уг­лубление естественных фиссур зубов [25]. При необходимости опорные зубы покрываются ис­кусственными бюгельными коронками.

Первым этапом изготовления бюгельного протеза является снятие слепков (оттисков). С протезируемой челюсти снимается рабочий слепок (оттиск), с противоположной - прикус -ной с помощью стандартных слепочных (отти-скных) ложек и альгинатных слепочных (отти-скных) масс. Рекомендуется края ложек перед снятием слепков (оттисков) окантовывать узкой полоской лейкопластыря для лучшей ретенции слепочного (оттискного) материала. После выве­дения ложек из полости рта производится кон­троль качества слепков (оттисков) (отображение анатомического рельефа, отсутствие пор и пр.).

Отливаются модели: рабочая модель из су­пергипса, прикусная - из простого гипса.

Проводится параллелометрия.

Следующее посещение

Наложение и припасовка готового цельноли­того каркаса бюгельного протеза. Особое вни­мание следует обращать на отсутствие давления дуги бюгельного протеза на слизистую оболочку, точность прилегания и охвата опорно-удержи-вающими элементами (кламмерами и окклюзи-онными накладками) опорных зубов, отсутст­вие балансирования.

Дуга бюгельного протеза на нижнюю челюсть на всем своем протяжении должна отстоять от слизистой оболочки у верхнего края на 0,5- 0,6 мм, у нижнего - не менее чем на 1 мм. Дуга протеза на верхнюю челюсть отстоит от слизистой на 0,6-1 мм. Отклонение от этих требований мо­жет привести к образованию пролежней в буду-

 

ПРОБЛЕМЫ СТАНДАРТИЗАЦИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ, 12, 2004

щем. Внесение исправлений в металлический кар­кас нежелательно, т. к. его истончение чревато пе­реломом или уменьшением жесткости [13].

Определение центрального соотношения че­люстей анатомо-физиологическим методом для определения правильного положения нижней челюсти по отношению к верхней в трех плос­костях (вертикальной, сагиттальной и транс -верзальной) производится с применением изго­товленных в зуботехнической лаборатории вос­ковых базисов с окклюзионными валиками. Особое внимание следует обращать на форми­рование правильной протетической плоскости, определение высоты нижнего отдела лица.

Выбор цвета, размера и формы искусствен­ных зубов производится в соответствии с остав­шимися зубами и индивидуальными особенностя­ми (возраст пациента, размеры и форма лица).

Следующее посещение

Проверка конструкции протеза (постановки зубов на восковой конструкции, проведенной в условиях зуботехнической лаборатории) на восковом базисе для оценки правильности всех предыдущих клинических и лабораторных эта­пов изготовления протеза и внесения необходи­мых исправлений.

Следующее посещение

Наложение и припасовка готового протеза после лабораторного этапа замены воскового ба­зиса седловидной части на пластмассовый.

Перед наложением необходимо оценить качест­во базиса протеза (отсугствие пор, острых краев, выступов, шероховатостей и т. д.). Цвет может указывать на некачественную полимеризацию.

Протез вводят в рот, проверяют плотность смыкания зубных рядов и фиксацию бюгельно­го протеза, точность прилегания и охвата опор-но-удерживающими элементами (кламмерами и окклюзионными накладками) опорных зубов, отсутствие балансирования.

Следующее посещение

Первая коррекция назначается на следую­щий день после сдачи протеза, далее по показа­ниям (не чаще одного раза в три дня). Период адаптации может длиться до 1,5 месяцев.

При появлении болей в области тканей про­тезного ложа, связанных с травмой слизистой оболочки, больному рекомендуют немедленно прекратить пользоваться протезом, явиться на

прием к врачу, возобновив пользование проте­зом за 3 часа до посещения врача.

При травматическом повреждении слизистой оболочки, образовании язв под седловидной ча­стью бюгельного протеза участки протеза в этих местах минимально сошлифовываются. Коррек­цию базиса протеза проводят до появления пер­вого субъективного ощущения уменьшения бо­левого синдрома. В случае неправильного изго-товл ения дуги бюгельного протеза допускается минимальное ее сошлифовывание. Однако сле­дует учитывать, что истончение дуги чревато пе­реломом или уменьшением жесткости [13].

Назначается медикаментозная терапия про­тивовоспалительными средствами и средствами, ускоряющими эпителизацию слизистой оболоч­ки полости рта.

Пациенты с аллергическими реакциями

При выявлении аллергического анамнеза про­водят аллергические кожные пробы на материал базиса протеза. При положительной реакции на пластмассу рекомендуется изготавливать бюгель-ные протезы с использованием бесцветной пласт­массы. При появлении у пациента аллергической реакции на металл, из которого изготовлен кар­кас, производится золочение металлических час­тей гальваническим методом.

АЛГОРИТМ И ОСОБЕННОСТИ

ИЗГОТОВЛЕНИЯ НЕСЪЕМНЫХ

КОНСОЛЬНЫХ ПРОТЕЗОВ

Особенности применения консольных не­съемных протезов заключаются в четком регла­ментировании их конструкции:

1.   Длина подвесной части должна быть не более
одной второй длины опорной части.

2.   Площадь окклюзионной поверхности подвес­
ной части должна быть не более одной второй
площади опорной части.

3.   Следует использовать в качестве опорных не
менее двух зубов

4.   Следует применять только цельнолитые мос-
товидные протезы.

Первое посещение

После диагностических исследований, необ­ходимых подготовительных лечебных меро­приятий и принятия решения о протезировании на том же приеме приступают к лечению.

 

НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ

Принимается решение о депульпировании зубов, определенных в качестве опорных, или сохранении их витальной пульпы.

Подготовка к препарированию

При решении о депульпировании зубов паци­ента направляют на соответствующие меро­приятия. Для подтверждения решения сохра­нить витальную пульну опорных зубов прово­дится электроодонтодиагностика до начала всех лечебных мероприятий.

Пе­ред началом препарирования снимаются слепки (оттиски) для изготовления временных пласт­массовых коронок (капп).

Препарирование опорных зубов

Производится препарирование зубов под цельнолитые коронки. Вид препарирования вы­бирается в зависимости от вида коронок. При препарировании следует обращать особое вни­мание на параллельность клинических осей культей зубов после препарирования.

Препарирование зубов с витальной пульпой проводится под местной анестезией.

Снятие слепка (оттиска) с отпрепарирован­ных зубов на том же приеме возможно при от­сутствии повреждений маргинального пародон-та при препарировании. Используются силико­новые двухслойные и альгинатные слепочные (оттискные) массы, стандартные слепочные (от-тискные) ложки. Рекомендуется края ложек пе­ред снятием слепков (оттисков) окантовывать узкой полоской лейкопластыря для лучшей ретенции слепочного (оттискного) материала. Желательно использовать специальный клей для фиксации силиконовых слепков (оттисков) на ложке. После выведения ложек из полости рта производится контроль качества слепков (оттисков) (отображение анатомического рель­ефа, отсутствие пор и пр.).

В случае применения метода ретракции дес­ны при снятии слепков (оттисков) уделяется внимание соматическому статусу пациента. При наличии в анамнезе сердечно-сосудистых забо­леваний (ишемической болезни сердца, стено­кардии, артериальной гипертензии, нарушений сердечного ритма и пр.) нельзя применять вспо­могательных средств для ретракции десны, со­держащих катехоламины (в том числе нитей,

пропитанных такими составами), учитывать действие антикоагулянтной терапии.

Для фиксации правильного соотношения зуб­ных рядов в положении центральной окклюзии применяются гипсовые или силиконовые блоки.

В случае необходимости определения цен­трального соотношения челюстей изготавливают­ся восковые базисы с окклюзионными валиками.

При изготовленных временных капп прово­дится их припасовка, при необходимости - пе­ребазировка и фиксация на временный цемент.

Для предотвращения развития воспалительных процессов в тканях краевого пародонта назначает­ся противовоспалительная регенерирующая тера­пия, включающая полоскания полости рта настой­кой коры дуба, а также настоями ромашки и шал­фея. При необходимости - аппликации масляным раствором витамина А или другими средствами, стимулирующими эпителизацию. При необходи­мости больной назначается на приём на следую­щий день или через день для снятия рабочего двух­слойного слепка (оттиска) с отпрепарированных зубов и слепка (оттиска) с зубов-антагонистов, ес­ли они не были сняты в первое посещение.

Следующее посещение

Используются силиконовые двухслойные и альганатные слепочные (оттискные) массы, стан­дартные слепочные (оттискные) ложки. Реко­мендуется края ложек перед снятием слепков (оттисков) окантовывать узкой полоской лейко­пластыря для лучшей ретенции слепочного (отти­скного) материала. Желательно использовать специальный клей для фиксации силиконовых слепков (оттисков) на ложке. После выведения ложек из полости рта производится контроль ка­чества слепков (оттисков) (отображение анато­мического рельефа, отсутствие пор и пр.).

В случае применения метода ретракции десны при снятии слепков (оттисков) уделяется внима­ние соматическому статусу пациента. При нали­чии в анамнезе сердечно-сосудистых заболеваний (ишемической болезни сердца, стенокардии, ар­териальной гипертензии, нарушений сердечного ритма и пр.) нельзя применять вспомогательные средства для ретракции десны, содержащие ка­техоламины (в том числе нити, пропитанные та­кими составами), учитывать действие антикоагу­лянтной терапии.

 

ПРОБЛЕМЫ СТАНДАРТИЗАЦИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ, 12, 2004

Следующее посещение Не ранее чем через 3 дня после препариро­вания для выявления травматического (терми­ческого) повреждения пульпы проводится по­вторная электроодонтодиагностика (возможно проведение на этапе  наложения и припасовки каркаса).

Следующее посещение

Наложение и припасовка каркаса цельноли­того несъемного консольного протеза.

Особое внимание необходимо обращать на точность прилегания каркаса в пришеечной об­ласти (краевое прилегание), проверяют отсут­ствие зазора между стенкой коронки и культей зуба. Обращают внимание на соответствие кон­тура края опорной коронки контурам десневого края, на степень погружения края коронки в десневую щель. Обращают внимание на ап-проксимальные контакты, на окклюзионные контакты с зубами-антагонистами, на промыв под подвесной частью. При необхо­димости проводится коррекция.

В случае если облицовка не предусмотрена, проводится полировка цельнолитого протеза и его фиксация на постоянный цемент. Если опорные зубы с витальной пульпой, то протез фиксируют на временный цемент на период 2-3 недели. После этого перед фиксацией несъемного консольного протеза на постоянный цемент проводится электроодонтодиагности-ка для исключения воспалительных процес­сов в пульпе зуба. При признаках поражения пульпы решается вопрос о депульпировании.

Если предусмотрена керамическая или пластмассовая облицовка, прово­дится выбор цвета облицовки.

Коронки с облицовкой и фасетки в мостовид-ных протезах на верхней челюсти делают лишь до 5-го зуба включительно, на нижней - до 4-го включительно. Облицовки жевательных поверх­ностей боковых зубов в принципе не показаны.

Следующее посещение

Наложение и припасовка готового цельноли­того несъемного консольного протеза.

Особое внимание следует обращать на точ­ность прилегания протеза в пришеечной области (краевое прилегание), проверяют отсутствие зазора между стенкой коронки и культей зуба. Обращают внимание на соответствие контура края  опорной  коронки  контурам  десневого

края, на степень погружения края коронки в десневую щель. Обращают внимание на аппрок-симальные контакты, на окклюзионные контак­ты с зубами-антагонистами, на промыв под под­весной частью (не менее 1 мм). При необходи­мости проводится коррекция. При применении металлопластмассового протеза после полировки, а при применении металлокерамического про­теза - после глазурования проводится фиксация на временный (на 2-3 недели) или на постоян­ный цемент.

Если опорные зубы с витальной пульпой, то протез фиксируют на временный цемент на пе­риод 2-3 недели. После этого перед фиксацией несъемного протеза на постоянный цемент про­водится электроодонтодиагностика для исклю­чения воспалительных процессов в пульпе зуба. При признаках поражения пульпы решается во­прос о депульпировании.

7.1. 7. Требования к лекарственной помощи амбулаторно-поликлинической

 

Наименование	Кратность (продолжи-
фармацевтической группы	тельность) лечения
Местные анестетики	Согласно алгоритму
Витамины	Согласно алгоритму
Анальгетики, нестероидные про-	Согласно алгоритму
тивовоспалительные препара-
ты, средства для лечения ревма-
тических заболеваний и подагры
Средства, влияющие на кровь	По потребности

7.1.8. Характеристики алгоритмов и особенностей применения медикаментов

В клинике ортопедической стоматологии ин-фильтрационная или проводниковая анестезия применяется при препарировании зубов с ви­тальной пульпой. При проведении ретракции десны, при препарировании депульпированных зубов применяется локальная аппликационная анестезия, например, аэрозолем лидокаина для местного применения 10%.

Применение местных противовоспалительных и эпителизирующих средств при механической травме слизистой оболочки, возникновении язв на слизистой оболочке, особенно в период адап­тации к протезу, показывает достаточную резуль­тативность в повседневной стоматологической практике.

 

НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ

АНАЛЬГЕТИКИ, НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ, СРЕДСТВА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ РЕВМАТИЧЕСКИХ

ЗАБОЛЕВАНИЙ И ПОДАГРЫ Обычно назначают полоскания и/или ванночки отварами коры дуба, цветков ромашки, шалфея 3-4 раза в день (уровень убедительности доказа­тельства С). Аппликации на пораженные участки маслом облепихи - 2-3 раза в день по 10-15 минут (уровень убедительности доказа­тельства С).

ВИТАМИНЫ

Аппликации на пораженные участки масля­ным раствором ретинола (витамин А) - 2-3 раза в день по 10-15 минут (уровень убе­дительности доказательства С).

СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА КРОВЬ Гемодиализат депротеинизированный - ад­гезивная паста для полости рта - 3-5 раз в су­тки на пораженные участки (уровень убедитель­ности доказательства С).

7.1. 9. Требования к режиму труда, отдыха, лечения и реабилитации

Специальных требований нет.

7.1.10. Требованияк уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

Специальных требований нет.

7.1.11. Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Отказ от использования очень жесткой пищи, требующей пережевывания твердых кусков.

7.1.12. Форма добровольного

информированного согласия пациента

при выполнении протокола

Информированное добровольное согласие пациент дает в письменном виде.

7.1.13. Дополнительная информация для пациента и членов его семьи

См. приложение 2 к настоящему протоколу ведения больных.

7.1.14. Правила изменения требований

при выполнении протокола

и прекращение действия

требований протокола

При выявлении в процессе диагностики при­знаков, требующих проведения подготовитель­ных мероприятий к протезированию, в том чис­ле наличия заболеваний пародонта, корней зу­бов, экзостозов и пр., пациент переводится в протокол ведения больных, соответствующий выявленным заболеваниям и осложнениям.

При выявлении признаков другого заболева­ния, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками частичного отсутствия зубов (частичной вторич­ной адентии), медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями:

а)  раздела этого протокола ведения больных,
соответствующего ведению частичного отсут­
ствия зубов (частичной вторичной адентии);

б)  протокола ведения больных с выявленным
заболеванием или синдромом.

 

 

	7.1.15	Возможные исходы и их характеристики
Наименование	Частота	Критерии и признаки	Ориентировочное время	Преемственность и этапность
исхода	развития, %		достижения исхода	оказания медицинской помощи
Компенсация	80         Частичное, иногда полное		1-5 недель после	Перебазировка или замена
функции	восстановление способно-		окончания проте-	съемных протезов по потребно-
	сти пережевывать пищу		зирования	сти или раз в 3-4 года. Замена
				несъемных мостовидных проте-
				зов по потребности
Стабилизация	10         Отсутствие отрицательной		1-5 недель после	Срок пользования съемными
	динамики в течение час-		окончания проте-	пластиночными, бюгельными
	тичной вторичной адентии		зирования	протезами, несъемными мосто-
				видными протезами - не-
	■                     .             ■			ограничен
Развитие ятроген-	5          Появление новых заболе-		На этапе припасовки	Оказание медицинской помощи
ных осложнений	ваний или осложнений,		и адаптации к протезу	по протоколу соответствующе-
	обусловленных проводи-			го заболевания
	мой терапией, (например,
	аллергические реакции
	на пластмассу, ток-
	сический стоматит)
Развитие нового за-	5          Присоединение нового забо-		На любом этапе	Оказание медицинской помощи
болевания, связан-	левания, связанного с час-			по протоколу соответствующе-
ного с основным	тичной вторичной адентией			го заболевания

 

ПРОБЛЕМЫ СТАНДАРТИЗАЦИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ, 12, 2004

7.1.16. Стоимостные характеристики протокола

Стоимостные характеристики определяют­ся согласно требованиям нормативных доку­ментов.

7.2. Модель пациента

Нозологическая форма: потеря зубов вследст­вие несчастного случая, удаления зубов или ло­кализованного пародонтита

Стадия: включенные дефекты Фаза: стабильное течение Осложнения: без осложнений

Код по МКБ-С: К 08.1

7.2.1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента

• Пациенты с постоянными зубами.
• Включенные дефекты: частичное отсутствие
  зубов на одной или обеих челюстях.
• Здоровая слизистая оболочка полости рта
  (умеренно-податливая, бледно-розового
  цвета, умеренно выделяет слизистый сек­
  рет) .
• Отсутствие экзостозов.
• Отсутствие выраженной атрофии альвеоляр­
  ного отростка.
• Отсутствие выраженной патологии височно-
  нижнечелюстного сустава.
• Отсутствие заболеваний слизистой оболочки
  полости рта.
• Отсутствие феномена Попова-Годона.
• Отсутствие поражений пародонта оставших­
  ся зубов.
• Отсутствие патологической стираемое^TM твер­
  дых тканей оставшихся зубов.
• Отсутствие разрушенных зубов, требующих
  восстановления их коронковой части штиф­
  товыми конструкциями.
• отсутствие выраженных аномалий зубочелюстной системы.

 

7.2.2. Порядок включения пациента в протокол

Состояние пациента, удовлетворяющее кри­териям и признакам диагностики данной модели пациента.

7.2.3. Требования к диагностике амбулаторно-поликлинической

 

Код	Наименование	Кратность
		выполнения
01.02.003	Пальпация мышц	1
01.04.002	Визуальное исследование	1
	суставов
01.04.003	Пальпация суставов	1
01.04.004	Перкуссия суставов	1
01.07.001	Сбор анамнеза и жалоб при	1
	патологии полости рта
01.07.002	Визуальное исследование при	1
	патологии полости рта
01.07.003	Пальпация органов полости	1
	рта
01.07.004	Перкуссия при патологии по-	1
	лости рта
01.07.005	Внешний осмотр челюстно-	1
	лицевой области
01.07.006	Пальпация челюстно-лице-	1
	вой области
01.07.007	Определение степени откры-	1
	вания рта и ограничения под-
	вижности нижней челюсти
02.04.003	Измерение подвижности сус-	1
	тава (углометрия)
02.04.004	Аускультация сустава	1
02.07.001	Осмотр полости рта с помо-	1
	щью дополнительных инстру-
	ментов
02.07.002	Исследование кариозных по-	1
	лостей с использованием сто-
	матологического зонда
02.07.003	Исследование зубодесневых	1
	карманов с помощью паро-
	донтологического зонда
02.07.004	Антропометрические иссле-	1
	дования
02.07.005	Термодиагностика зуба
02.07.006	Определение прикуса	:
02.07.007	Перкуссия зубов	:
02.07.008	Определение степени патоло-	:
	гической подвижности зубов
02.07.009	Одонтопародонтограмма	.
02.07.010	Исследования на диагности-	.
	ческих моделях челюстей
05.07.001	Электроодонтометрия	Согласно
		алгоритму
06.07.001	Панорамная рентгеногра-	1
	фия верхней челюсти
06.07.002	Панорамная рентгеногра-	1
	фия нижней челюсти
06.07.003	Прицельная внутриротовая	1
	контактная рентгенография
03.07.003	Диагностика состояния зубо-	По
	челюстной системы с помо-	потребности
	щью методов и средств луче-
	вой визуализации
06.07.004	Ортопантомография	По
		потребности
06.07.007	Внутриротовая рентгеногра-	По
	фия в прикус	потребности

 

НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ

Продолжение таблицы

 

Код	Наименование	Кратность
		выполнения
06.07.008	Рентгенография верхней че-	По
	люсти в косой проекции	потребности
06.07.009	Рентгенография нижней че-	По
	люсти в боковой проекции	потребности
06.07.011	Радиовизиография челюстно-	По
	лицевой области	потребности
09.07.001	Цитологическое исследова-	По
	ние отделяемого полости рта	потребности
09.07.002	Цитологическое исследова-	По
	ние содержимого кисты	потребности
	(абсцесса) полости рта
	или содержимого зубодесне-
	вого кармана
11.07.001	Биопсия слизистых оболочек	По
	полости рта	потребности
12.07.001	Витальное окрашивание	По
	твердых тканей зуба	потребности
12.07.003	Определение индексов гигие-	По
	ны полости рта	потребности
12.07.004	Определение пародонталь-	По
	ных индексов	потребности

7.2. 4. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи

Алгоритм диагностики направлен на установ­ление диагноза, соответствующего модели паци­ента, исключение возможных осложнений, оп­ределение возможности приступить к протези­рованию без дополнительных диагностических и лечебно-профилактических мероприятий. Включает сбор анамнеза, осмотр и пальпацию полости рта и челюстно-лицевой области, оценку состояния оставшихся зубов и тканей пародонта.

СБОР АНАМНЕЗА

При сборе анамнеза выясняют время потери зубов, пользовался ли больной ранее протезами, аллергический анамнез, наличие соматических заболеваний. В случае наличия ортопедических конструкций уточняют время их изготовления.

ВИЗУАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ При внешнем осмотре обращают внимание на приобретенную и/или выраженную асиммет­рию лица и выраженность носогубных и подбо­родочной складок, характер смыкания губ. Об­ращают внимание на степень открывания рта (в норме разобщение зубных рядов при макси­мальном открывании рта составляет 40-50 мм). Предварительно определяют наличие снижения высоты нижнего отдела лица.

При осмотре полости рта оценивают состоя­ние зубных рядов, обращают внимание на число и состояние оставшихся зубов, наличие и распо­ложение дефектов зубных рядов и их протяжен­ность, замещены ли отсутствующие зубы или де­фекты отдельных зубов ортопедическими конст­рукциями. В случае наличия ортопедических конструкций оценивают их функциональное со­стояние. Обращают внимание на характер кон­тактов между рядом стоящими зубами, на форму зубных дуг, уровень и положение каждого зуба, уровень окклюзионной поверхности и окклюзи-онной плоскости (деформацию зубных рядов).

Обращают внимание на наличие и располо­жение антагонирующих пар зубов, окклюзион-ные контакты, соотношение зубных рядов, соот­ношение челюстей, вид прикуса, окклюзионные и артикуляционные соотношения зубных рядов, оценивают состояние слизистых оболочек.

При обследовании полости рта обращают внимание на выраженность и расположение уз­дечек и щечных складок.

Акцентируют внимание на наличие и выра­женность атрофии альвеолярных отростков.

ПАЛЬПАЦИЯ

При пальпации определяют степень подвиж­ности зубов. Обращают внимание на наличие экзостозов, скрытых под слизистой оболочной корней зубов. При подозрении на их наличие - рентгенологическое обследование. Обращают внимание на наличие опухолеподобных заболе­ваний. При подозрении на их наличие - ци­тологическое исследование, биопсия. Проводят пальпацию для определения торуса, степени податливости слизистой оболочки.

СБОР АНАМНЕЗА И ЖАЛОБ ПРИ ПАТОЛОГИИ СУСТАВОВ, ВИЗУАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

СУСТАВОВ, ПАЛЬПАЦИЯ СУСТАВОВ Выясняют, нет ли хруста (щелчков) и боли в височно-нижнечелюстных суставах при движени­ях нижней челюсти. При открывании рта визуаль­но и с помощью пальпации определяют синхрон­ность подвижности головок височно-нижнечелю­стных суставов. Определяют пространственное смещение линии центра зубного ряда нижней челюсти по отношению к линии центра верхнего зубного ряда при медленном закрывании и от­крывании рта. При отсутствии фронтальных зу­бов линии центра определяют по уздечкам губ и/или средней линии лица.

 

ПРОБЛЕМЫ СТАНДАРТИЗАЦИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ, 12, 2004

ИССЛЕДОВАНИЕ КАРИОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ

С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ЗОНДА

Выявляют наличие кариозного процесса и не­кариозных поражений твердых тканей. Особое внимание обращают на наличие, объем и характер пломб, степень разрушения твердых тканей жева­тельных зубов с помощью индекса разрушения окклюзионной поверхности зуба (ИРОПЗ по В.Ю. Миликевичу), что позволяет определить не­обходимость и метод восстановления данного зуба.

ИССЛЕДОВАНИЕ ЗУБОДЕСНЕВЫХ КАРМАНОВ С ПОМОЩЬЮ ЗОНДА

Зондирование зубодесневых карманов каждого зуба проводится с четырех сторон тупым градуи­рованным зондом. По результатам заполняется одонтопародонтограмма по В.Ю. Курляндскому. Эта методика позволяет определить с достаточной точностью степень атрофии костных стенок аль­веол оставшихся зубов и при необходимости на­править больного на пародонтологическое лече­ние, планировать дальнейшие мероприятия.

Для данной модели пациента не характерны экзостозы; выраженная атрофия альвеолярного отростка; выраженная патология височно-нижне-челюстного сустава; заболевания слизистой обо­лочки полости рта; наличие феномена Попова-Го-дона; наличие поражений пародонта оставшихся зубов; наличие патологической стираемости твер­дых тканей оставшихся зубов; наличие разру­шенных зубов, требующих восстановления их коронковой части штифтовыми конструкциями.

ЭЛЕКТРООДОНТОМЕТРИЯ Проводят при наличии патологической стираемости, клиновидных дефектах, расши­рении периодонтальной щели, вторичной де­формации зубных рядов и т. д., перед нача­лом препарирования зубов под коронки для определения необходимости депульпирова-ния. При работе с зубами с витальной пуль­пой электроодонтодиагностику необходимо проводить до начала лечения, не ранее чем че­рез три дня после препарирования и перед фиксацией несъемной конструкции на посто­янный цемент для определения необходимо­сти депульпирования при развитии воспали­тельного процесса в результате препариро­вания.

7.2.5. Требования к лечению амбулаторно-поликлиническому

 

Код	Наименование	Кратность
		выполнения
11.07.012	Инъекционное введение ле-	Согласно
	карственных средств в челю-	алгоритму
	стно-лицевую область
16.07.004	Восстановление зуба коронкой	Согласно
		алгоритму
16.07.005	Восстановление целостно-	Согласно
	сти зубного ряда несъемным	алгоритму
	мостовидным протезом
16.07.029	Избирательное пришлифо-	Согласно
	вывание твердых тканей Зубов	алгоритму
16.07.039	Протезирование частичны-	Согласно
	ми съемными пластиночны-	алгоритму
	ми протезами
16.07.040	Протезирование съемными	Согласно
	бюгельными протезами	алгоритму
25.07.001	Назначение лекарственной	Согласно
	терапии при заболеваниях	алгоритму
	полости рта и зубов
25.07.002	Назначение диетической те-	Согласно
	рапии при заболеваниях по-	алгоритму
	лости рта и зубов
D 01.01.04.03	Коррекция съемной ортопе-	Согласно
	дической конструкции	алгоритму
16.07.006	Протезирование зубов с ис-	По
	пользованием имнлантатов	потребности
16.07.038	Восстановление целостно-	По
	сти зубного ряда съемными	потребности
	мостовидными протезами
16.07.060	Снятие несъемной ортопеди-	По
	ческой конструкции	потребности
16.07.063	Восстановление целостно-	По
	сти зубного ряда несъемным	потребности
	консольным протезом

7.2. 6. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи

Лечение частичного отсутствия зубов (час­тичной вторичной адентии) при включенных дефектах производится с использованием как несъемного, так и съемного протезирования, а также их комбинации и с использованием ден­тальных имплантатов.

Эти методы позволяют восстановить основ­ную функцию зубочелюстной системы: переже­вывание пищи, а также эстетические пропорции лица; препятствуют развитию деформации зуб­ных рядов, перегрузке пародонта оставшихся зу­бов, прогрессированию атрофии альвеолярных отростков челюстной кости и атрофии мышц че­люстью-лицевой области, развитию патологии ви-сочно-нижнечелюстных суставов (уровень убеди­тельности доказательств А).

Выбор конструкции при лечении включен­ных дефектов зависит в первую очередь от их

 

НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ

протяженности и расположения. Одиночный включенный дефект в жевательных группах зу­бов (с одной или с двух сторон челюсти) при физиологических видах прикуса не обязательно требует протезирования. При включенных де­фектах с отсутствием одного или двух моляров при отсутствии моляров-антагонистов протези­рование может не проводиться.

При включенных дефектах с отсутствием бо­лее 1-го зуба в области моляров (при наличии показаний), премоляров, клыков и резцов мож­но применять как съемные протезы, так и не­съемные мостовидные протезы в зависимости от топографии дефектов и других факторов (см. приложение 3 к настоящему протоколу ведения больных).

Изготовление несъемного мостовидного про­теза большой протяженности («дуга») для вос­становления дефекта протяженностью более 4-х зубов на одной челюсти не рекомендуется. При отсутствии более 3-х зу­бов в области жевательных зубов использование несъемных мостовидных конструкций не реко­мендуется. При включенных дефектах с отсут­ствием более 4-х зубов в зубном ряду при усло­вии достаточного количества опорных зубов мо­гут изготавливаться несъемные мостовидные протезы для замещения отдельных дефектов.

С учетом данных одонтопародонтограммы по В.Ю. Курляндскому, каждому искусственному зубу в мостовидном протезе должно соответст­вовать не менее двух опорных зубов со здоро­вым пародонтом для предотвращения перегруз­ки опорных зубов.

При отсутствии 1-4-х зубов во фронтальной области для замещения дефекта показано изго­товление несъемного мостовидного протеза.

При включенных дефектах в различных функционально ориентированных группах зу­бов возможно одновременное применение съем­ных и несъемных конструкций. При этом съем­ные конструкции изготавливаются после фик­сации несъемных протезов (за исключением конструкций с замковыми элементами).

АЛГОРИТМ ИЗГОТОВЛЕНИЯ ЧАСТИЧНЫХ СЪЕМНЫХ ПЛАСТИНОЧНЫХ ПРОТЕЗОВ

Первое посещение

После диагностических исследований и при­нятия решения о протезировании на том же приеме приступают к лечению.

При необходимости опорные зубы покрыва­ются искусственными коронками.

Первым этапом является снятие слепков (от­тисков ). С протезируемой челюсти снимается ра­бочий слепок (оттиск), с противоположной - прикусной с помощью стандартных слепочных (оттискных) ложек и альгинатных слепочных (оттискных) масс. Рекомендуется края ложек перед снятием слепков (оттисков) окантовы­вать узкой полоской лейкопластыря для лучшей ретенции слепочного (оттискного) материала. После выведения ложек из полости рта произ­водится контроль качества слепков (оттисков) (отображение анатомического рельефа, отсут­ствие пор и пр.). Отливаются модели из просто­го гипса.

Следующее посещение

Определение центрального соотношения че­люстей анатомо-физиологическим методом для определения правильного положения нижней челюсти по отношению к верхней в трех плос­костях (вертикальной, сагиттальной и транс -верзальной).

Определение центрального соотношения че­люстей производится с применением изготовлен­ных в зуботехнической лаборатории восковых базисов с окклюзионными валиками. Особое внимание следует обращать на формирование правильной протетической плоскости, определе­ние высоты нижнего отдела лица.

Выбор цвета, размера и формы искусствен­ных зубов производится в соответствии с остав­шимися зубами и индивидуальными особенностя­ми (возраст пациента, размеры и форма лица).

Следующее посещение

Проверка конструкции протеза (постановки зубов на восковой конструкции, проведенной в условиях зуботехнической лаборатории) на восковом базисе для оценки правильности всех предыдущих клинических и лабораторных эта­пов изготовления протеза и внесения необходи­мых исправлений.

Следующее посещение

Наложение и припасовка готового протеза после лабораторного этапа замены воскового ба­зиса на пластмассовый.

Перед наложением необходимо оценить ка­чество базиса протеза (отсутствие пор, острых краев, выступов, шероховатостей и т. д.). Цвет может указывать на недостаточную полимери-

 

ПРОБЛЕМЫ СТАНДАРТИЗАЦИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ, 12, 2004

зацию. Небная часть протеза верхней челюсти должна быть не толще 1 мм.

Протезы вводят в рот, проверяют плотность смыкания зубных рядов и фиксацию зубных протезов, точность прилегания базиса протеза к оральной поверхности в пришеечной области оставшихся зубов, правильность расположения кламмеров.

Особое внимание следует обратить на нали­чие балансирования протеза в полости рта: про­тез балансировать не должен. Попытка устра­нить балансирование активацией кламмеров приносит еще больший вред. Если после тща­тельной припасовки балансирование устранить не удается, протез подлежит переделке. Прове­дение перебазировки протеза с целью устране­ния балансирования на этом этапе неприемле­мо, т. к. может обусловить сдачу некачествен­ного протеза.

Следующее посещение

Первая коррекция назначается на следую­щий день после сдачи протеза, далее по показа­ниям (не чаще одного раза в три дня). Период адаптации может длиться до 1,5 месяцев.

При появлении болей в области тканей про­тезного ложа, связанных с травмой слизистой оболочки, больному рекомендуют немедленно прекратить пользоваться протезом, явиться на прием к врачу, возобновив пользование проте­зом за 3 часа до посещения врача.

При травматическом повреждении слизистой оболочки, образовании язв участки протеза в этих местах минимально сошлифовываются. Коррекцию базиса протеза проводят до появле­ния первого субъективного ощущения уменьше­ния болевого синдрома.

Назначается медикаментозная терапия про­тивовоспалительными средствами и средствами, ускоряющими эпителизацию слизистой оболоч­ки полости рта.

Пациенты с выраженным торусом

При изготовлении рабочей модели произво­дить «изоляцию» в области торуса с целью пре­дотвращения избыточного давления. Кроме того, в зависимости от протяженности и то­пографии дефекта базис протеза может быть смоделирован без перекрытия торуса.

Пациенты с аллергическими реакциями на пластмассу

При выявлении аллергического анамнеза проводят аллергические кожные пробы на ма­териал базиса протеза. При положительной ре­акции на пластмассу рекомендуется изготавли­вать бюгельные протезы или изготавливать ба­зис частичного съемного пластиночного протеза из бесцветной пластмассы.

АЛГОРИТМ И ОСОБЕННОСТИ ИЗГОТОВЛЕНИЯ БЮГЕЛЬНЫХ ПРОТЕЗОВ

Первое посещение

После диагностических исследований и при­нятия решения о протезировании на том же приеме приступают к лечению.

Перед началом лечения необходимо изгото­вить диагностические модели, которые позволя­ют определить наличие места для окклюзион-ных частей кламмеров. При отсутствии места на модели отмечают участки, подлежащие сошли-фовыванию, после чего проводят необходимое сошлифовывание твердых тканей зубов полости рта в местах, где будут располагаться окклюзи-онные накладки, допустимо искусственное уг­лубление естественных фиссур зубов [25]. При необходимости опорные зубы покрываются ис­кусственными бюгельными коронками.

Первым этапом изготовления бюгельного протеза является снятие слепков (оттисков). С протезируемой челюсти снимается рабочий слепок (оттиск), с противоположной - прикус -ной с помощью стандартных слепочных (отти-скных) ложек и альгинатных слепочных (отти-скных) масс.

Рекомендуется края ложек перед снятием слепков (оттисков) окантовывать узкой полос­кой лейкопластыря для лучшей ретенции слепоч-ного (оттискного) материала. После выведения ложек из полости рта производится контроль ка­чества слепков (оттисков) (отображение анато­мического рельефа, отсутствие пор и пр.).

Отливаются модели: рабочая модель из су­пергипса, прикусная - из простого гипса.

Проводится параллелометрия.

Следующее посещение

Наложение и припасовка готового цельноли­того каркаса бюгельного протеза. Особое вни­мание следует обращать на отсутствие давления дуги бюгельного протеза на слизистую оболочку, точность прилегания и охвата опорно-удержи-

 

НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ

вающими элементами (кламмерами и окклюзи-онными накладками) опорных зубов, отсутст­вие балансирования.

Дуга бюгельного протеза на нижнюю че­люсть на всем своем протяжении должна отсто­ять от слизистой оболочки у верхнего края на 0,5-0,6 мм, у нижнего - не менее чем на 1 мм. Дуга протеза на верхнюю челюсть отстоит от слизистой на 0,6-1 мм. Отклонение от этих требований может привести к образованию про­лежней в будущем. Внесение исправлений в ме­таллический каркас нежелательно, т.к. его ис­тончение чревато переломом или уменьшением жесткости [13].

Определение центрального соотношения че­люстей анатомо-физиологическим методом для определения правильного положения нижней челюсти по отношению к верхней в трех плос­костях (вертикальной, сагиттальной и транс -верзальной) производится с применением изго­товленных в зуботехнической лаборатории вос­ковых базисов с окклюзионными валиками. Особое внимание следует обращать на форми­рование правильной протетической плоскости, определение высоты нижнего отдела лица.

Выбор цвета, размера и формы искусствен­ных зубов производится в соответствии с ос­тавшимися зубами и индивидуальными особен­ностями (возраст пациента, размеры и форма лица).

Следующее посещение

Проверка конструкции протеза (постановки зубов на восковой конструкции, проведенной в условиях зуботехнической лаборатории) на восковом базисе для оценки правильности всех предыдущих клинических и лабораторных эта­пов изготовления протеза и внесения необходи­мых исправлений.

Следующее посещение

Наложение и припасовка готового протеза после лабораторного этапа замены воскового ба­зиса седловидной части на пластмассовый.

Перед наложением необходимо оценить ка­чество базиса протеза (отсутствие пор, острых краев, выступов, шероховатостей и т.д.). Цвет может указывать на некачественную по­лимеризацию .

Протез вводят в рот, проверяют плотность смыкания зубных рядов и фиксацию бюгельно­го протеза, точность прилегания и охвата опор-

но-удерживающими элементами (кламмерами и окклюзионными накладками) опорных зубов, отсутствие балансирования.

Следующее посещение

Первая коррекция назначается на следую­щий день после сдачи протеза, далее по показа­ниям (не чаще одного раза в три дня). Период адаптации может длиться до 1,5 месяцев.

При появлении болей в области тканей про­тезного ложа, связанных с травмой слизистой оболочки, больному рекомендуют немедленно прекратить пользоваться протезом, явиться на прием к врачу, возобновив пользование проте­зом за 3 часа до посещения врача.

При травматическом повреждении слизистой оболочки, образовании язв под седловидной ча­стью бюгельного протеза участки протеза в этих местах минимально сошлифовываются. Коррек­цию базиса протеза проводят до появления пер­вого субъективного ощущения уменьшения бо­левого синдрома. В случае неправильного изго­товления дуги бюгельного протеза допускается минимальное ее отшлифовывание. Однако сле­дует учитывать, что истончение дуги чревато пе­реломом или уменьшением жесткости [13].

Назначается медикаментозная терапия про­тивовоспалительными средствами и средствами, ускоряющими эпителизацию слизистой оболоч­ки полости рта.

Пациенты с аллергическими реакциями

При выявлении аллергического анамнеза проводят аллергические кожные пробы на ма­териал базиса протеза. При положительной ре­акции на пластмассу рекомендуется изготавли­вать бюгельные протезы с использованием бес­цветной пластмассы. При появлении у пациента аллергической реакции на металл, из которого изготовлен каркас, производится золочение ме­таллических частей гальваническим методом.

АЛГОРИТМ И ОСОБЕННОСТИ ИЗГОТОВЛЕНИЯ НЕСЪЕМНЫХ ЦЕЛЬНОЛИТЫХ МОСТОВИДНЫХ ПРОТЕЗОВ Особенности изготовления цельнолитых мос-товидных протезов заключаются в четком рег­ламентировании их конструкции:

1.   Следует использовать в качестве опорных не
менее двух зубов на один искусственный.

2.   При использовании цельнолитых комбиниро­
ванных мостовидных протезов рекомендует­
ся в качестве дистальных опор использовать

 

ПРОБЛЕМЫ СТАНДАРТИЗАЦИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ, 12, 2004

цельнолитые коронки или коронки с метал­лической окклюзионной поверхностью.

3.   При изготовлении цельнолитых металлоке-
рамических протезов моделируется оральная
гирлянда (металлический кантик по краю
коронки и тела мостовидного протеза).

4.   Пластмассовая (по потребности - керами­
ческая) облицовка производится в области
фронтальных зубов  на верхней челюсти
лишь до 5 зуба включительно и на нижней
челюсти до 4 зуба включительно, далее - по
потребности.

5.   При замещении включенных дефектов на
обеих челюстях в первую очередь изготавли­
вают несъемные мостовидные протезы на
верхнюю челюсть для формирования пра­
вильной протетической плоскости.

6.   При изготовлении несъемных конструкций
на зубы-антагонисты необходимо соблюдать
определенную последовательность:

 

-  первым этапом является одновременное
изготовление временных капп на подле­
жащие протезированию участки зубных
рядов обеих челюстей с максимальным
восстановлением окклюзионных соотно­
шений и обязательным определением вы­
соты нижнего отдела лица. Эти каппы
должны как можно точнее воспроизво­
дить конструкцию будущих протезов;

-  после окончания адаптационного периода
(от 2-х до 4-х недель) изготавливают по­
стоянные несъемные протезы на верхнюю
челюсть;

-  после фиксации протеза на верхнюю че­
люсть изготавливают постоянные несъем­
ные конструкции на нижнюю челюсть;

-  в случае если протяженность дефекта
нижнего зубного ряда превышает протя­
женность дефекта верхнего зубного ряда
приблизительно вдвое, изготовление по­
стоянных конструкций начинают с ниж­
ней челюсти.

Первое посещение

После диагностических исследований, необ­ходимых подготовительных лечебных меро­приятий и принятия решения о протезировании на том же приеме приступают к лечению.

Принимается решение о депульпировании зубов, определенных в качестве опорных, или сохранении их витальной пульпы.

Подготовка к препарированию

При решении вопроса о депульпировании зу­бов пациента направляют на соответствующие мероприятия. Для подтверждения решения со­хранить витальную пульпу опорных зубов про­водится электроодонтодиагностика до начала всех лечебных мероприятий.

Пе­ред началом препарирования снимаются слепки (оттиски) для изготовления временных пласт­массовых коронок (капп).

Препарирование опорных зубов

Производится препарирование зубов под цельнолитые коронки. Вид препарирования вы­бирается в зависимости от вида коронок. При препарировании следует обращать особое вни­мание на параллельность клинических осей культей зубов после препарирования.

Препарирование зубов с витальной пульпой проводится под местной анестезией.

Снятие слепка (оттиска) с отпрепарирован­ных зубов на том же приеме возможно при от­сутствии повреждений маргинального пародон-та при препарировании. Используются силико­новые двухслойные и альгинатные слепочные (оттискные) массы, стандартные слепочные (оттискные) ложки. Рекомендуется края ложек перед снятием слепков (оттисков) окантовы­вать узкой полоской лейкопластыря для лучшей ретенции слепочного (оттискного) материала. Желательно использовать специальный клей для фиксации силиконовых слепков (оттисков) на ложке. После выведения ложек из полости рта производится контроль качества слепков (оттисков) (отображение анатомического рель­ефа, отсутствие пор и пр.).

В случае применения метода ретракции дес­ны при снятии слепков (оттисков) уделяется внимание соматическому статусу пациента. При наличии в анамнезе сердечно-сосудистых забо­леваний (ишемической болезни сердца, стено­кардии, артериальной гипертензии, нарушений сердечного ритма и пр.) нельзя применять вспо­могательные средства для ретракции десны, со­держащие катехоламины (в том числе нитей, пропитанных такими составами), учитывать действие антикоагулянтной терапии.

Для фиксации правильного соотношения зубных рядов в положении центральной окк-

 

НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ

люзии применяются гипсовые или силиконо­вые блоки.

В случае необходимости определения цен­трального соотношения челюстей изготавлива­ются восковые базисы с окклюзионными вали­ками.

При изготовленных временных каппах про­водится их припасовка, при необходимости - перебазировка и фиксация на временный це­мент.

Для предотвращения развития воспалитель­ных процессов в тканях краевого пародонта на­значается противовоспалительная регенерирую­щая терапия, включающая полоскания полости рта настойкой коры дуба, а также настоями ро­машки и шалфея. При необходимости - аппли­кации масляным раствором витамина А или другими средствами, стимулирующими эпителизацию. При изготовлении цельнолитых конст­рукций рекомендуется назначать больного на приём на следующий день или через день после препарирования для снятия рабочего двухслой­ного слепка (оттиска) с отпрепарированных зу­бов и слепка (оттиска) с зубов-антагонистов, если они не были сняты в первое посещение.

Следующее посещение

Снятие слепков (оттисков).

Используются силиконовые двухслойные и альгинатные слепочные (оттискные) массы, стандартные слепочные (оттискные) ложки.

Рекомендуется края ложек перед снятием слепков (оттисков) окантовывать узкой полос­кой лейкопластыря для лучшей ретенции сле-почного (оттискного) материала. Желательно использовать специальный клей для фиксации силиконовых слепков (оттисков) на ложке. По­сле выведения ложек из полости рта произво­дится контроль качества слепков (оттисков) (отображение анатомического рельефа, отсут­ствие пор и пр.).

В случае применения метода ретракции дес­ны при снятии слепков (оттисков) уделяется внимание соматическому статусу пациента. При наличии в анамнезе сердечно-сосудистых забо­леваний (ишемической болезни сердца, стено­кардии, артериальной гипертензии, нарушений сердечного ритма и пр.) нельзя применять вспо­могательные средства для ретракции десны, со­держащие катехоламины (в том числе нитей,

пропитанных такими составами),  учитывать действие антикоагулянтной терапии.

Следующее посещение

Не ранее чем через 3 дня после препариро­вания для исключения травматического (терми­ческого) повреждения пульпы проводится по­вторная электроодонтодиагностика (возможно проведение на следующем посещении).

Следующее посещение

Наложение и припасовка каркаса цельноли­того мостовидного протеза.

Особое внимание необходимо обращать на точность прилегания каркаса в пришеечной об­ласти (краевое прилегание), проверяют отсут­ствие зазора между стенкой коронки и культей зуба. Обращают внимание на соответствие кон­тура края опорной коронки контурам десневого края, на степень погружения края коронки в десневую щель. Обращают внимание на аппрок-симальные контакты, на окклюзионные контак­ты с зубами-антагонистами, на промыв под промежуточной частью. При необходимости проводится коррекция.

В случае если облицовка не предусмотрена, проводится полировка цельнолитого протеза и его фиксация на постоянный цемент. Если опорные зубы с витальной пульпой, то протез фиксируют на временный цемент на период 2-3 недели. После этого перед фиксацией мос­товидного протеза на постоянный цемент про­водится электроодонтодиагностика для исклю­чения воспалительных процессов в пульпе зуба. При признаках поражения пульпы решается во­прос о депульпировании.

Если предусмотрена керамическая или пластмассовая облицовка, прово­дится выбор цвета облицовки.

Коронки с облицовкой и фасетки в мостовид-ных протезах на верхней челюсти делают лишь до 5-го зуба включительно, на нижней - до 4-го включительно. Облицовки жевательных поверх­ностей боковых зубов в принципе не показаны.

Следующее посещение

Наложение и припасовка готового цельноли­того мостовидного протеза.

Особое внимание следует обращать на точ­ность прилегания протеза в пришеечной области (краевое прилегание), проверяют отсутствие за­зора между стенкой коронки и культей зуба. Об­ращают внимание на соответствие контура края опорной коронки контурам десневого края, на

 

ПРОБЛЕМЫ СТАНДАРТИЗАЦИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ, 12, 2004

степень погружения края коронки в десневую щель. Обращают внимание на аппроксимальные контакты, на окклюзионные контакты с зубами-антагонистами. При необходимости проводится коррекция. При применении металлопластмассо-вого протеза после полировки, а при применении металлокерамического протеза - после глазуро­вания проводится фиксация на временный (на 2-3 недели) или на постоянный цемент.

Если опорные зубы с витальной пульпой, то протез фиксируют на временный цемент на пе­риод 2-3 недели. Особое внимание при фикса­ции на временный цемент обращают на удале­ние остатков цемента из-под промежуточной части мостовидного протеза и межзубных про­межутков.

Следующее посещение

Фиксация на постоянный цемент. Перед фиксацией мостовидного протеза на постоян­ный цемент проводится электроодонтодиагно-стика для исключения воспалительных процес­сов в пульпе зуба. При признаках поражения пульпы решается вопрос о депульпации.

Особое внимание при фиксации на постоян­ный цемент обращают на удаление остатков це­мента из-под промежуточной части мостовидно­го протеза и межзубных промежутков.

Пациента инструктируют по поводу правил пользования протезом и указывают на необхо­димость регулярного посещения врача 1 раз в 6 месяцев.

АЛГОРИТМ

И ОСОБЕННОСТИ ИЗГОТОВЛЕНИЯ НЕСЪЕМНЫХ ШТАМПОВАННО-ПАЯНЫХ

МОСТОВИДНЫХ ПРОТЕЗОВ Особенности изготовления несъемных мосто-видных штампованно-паяных протезов:

1.    Штампованно-паяные мостовидные протезы
можно использовать при протяженности де­
фекта в одну единицу (один зуб).

2.    Следует использовать в качестве опорных
не менее двух зубов на один искусствен­
ный.

3.    Пластмассовая облицовка производится в об­
ласти фронтальных зубов до 5 зуба включи­
тельно на верхней челюсти и до 4 включи­
тельно - на нижней челюсти.

4.    При необходимости восполнения включен­
ных дефектов на обеих челюстях в первую
очередь изготавливают несъемные мостовид-

ные протезы на верхнюю челюсть для фор­мирования правильной протетической плос­кости.

Первое посещение

После диагностических исследований, необ­ходимых подготовительных лечебных меро­приятий и принятия решения о протезировании на том же приеме приступают к лечению.

Принимается решение о депульпировании зубов, определенных в качестве опорных, или сохранении их витальной пульпы.

Подготовка к препарированию

При решении о депульпировании зубов паци­ента направляют на соответствующие меро­приятия. Для подтверждения решения сохра­нить витальную пульпу опорных зубов прово­дится электроодонтодиагностика до начала всех лечебных мероприятий.

Препарирование опорных зубов

Производится препарирование зубов под штампованные коронки. При препарировании следует обращать внимание на параллельность стенок отпрепарированных зубов (форма ци­линдра) и клинических осей культей зубов.

Препарирование зубов с витальной пульпой проводится под местной анестезией.

Снятие слепка (оттиска) с отпрепарирован­ных зубов на том же приеме возможно при от­сутствии повреждений маргинального пародон-та при препарировании. При изготовлении штампованно-паяных мостовидных протезов применяются альгинатные слепочные (оттиск-ные) массы, стандартные слепочные (оттиск-ные) ложки. Рекомендуется края ложек перед снятием слепков (оттисков) окантовывать уз­кой полоской лейкопластыря для лучшей ре­тенции слепочного (оттискного) материала. После выведения ложек из полости рта произ­водится контроль качества слепков (оттисков) (отображение анатомического рельефа, отсут­ствие пор и пр.).

Для фиксации правильного соотношения зубных рядов в положении центральной окк­люзии применяются гипсовые или силиконо­вые блоки.

 

НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ

В случае необходимости определения цен­трального соотношения челюстей изготавлива­ются восковые базисы с окклюзионными вали­ками.

При изготовлении штампованно-паяного протеза снятие слепков (оттисков) может про­водиться в день препарирования.

Для предотвращения развития воспалитель­ных процессов в тканях краевого пародонта, связанных с травмированием при препарирова­нии, назначается противовоспалительная реге­нерирующая терапия, включающая полоскания полости рта настоем коры дуба, а также настоя­ми ромашки и шалфея. При необходимости - аппликации масляным раствором витамина А или другими средствами, стимулирующими эпи-телизацию.

Следующее посещение

Снятие слепков (оттисков), если они не бы­ли сняты в первое посещение.

Используются альгинатные слепочные (отти-скные) массы, стандартные слепочные (оттиск-ные) ложки. Рекомендуется края ложек перед снятием слепков (оттисков) окантовывать уз­кой полоской лейкопластыря для лучшей ре­тенции слепочного (оттискного) материала. После выведения ложек из полости рта произ­водится контроль качества слепков (оттисков) (отображение анатомического рельефа, отсут­ствие пор и пр.).

Следующее посещение

Не ранее чем через 3 дня после препариро­вания для исключения травматического (терми­ческого) повреждения пульпы проводится по­вторная электроодонтодиагностика (возможно проведение на следующем посещении).

Следующее посещение

Примерка и припасовка штампованных ко­ронок.

Особое внимание обращать на точность при­легания коронки в пришеечной области (краевое прилегание), проверяют отсутствие давления ко­ронки на ткани маргинального пародонта. Обра­щают внимание на соответствие контура края опорной коронки контурам десневого края, на степень погружения края коронки в десневую щель (максимум на 0,3-0,5 мм) [25]. Обра­щают внимание на аппроксимальные контак­ты, на окклюзионные контакты с зубами-ан­тагонистами. При необходимости проводится коррекция.

При использовании комбинированных штам­пованных коронок (по Белкину) после припа­совки коронки получают оттиск культи зуба с помощью воска, налитого внутрь коронки. Оп­ределяют цвет пластмассовой облицовки. Ко­ронки с облицовкой на верхней челюсти делают лишь до 5-го зуба включительно, на нижней - до 4-го включительно. Облицовки жевательных поверхностей боковых зубов в принципе не по­казаны.

Снимают слепок (оттиск) альгинатной мас­сой для спайки. Применяются стандартные сле­почные (оттискные) ложки. Рекомендуется края ложек перед снятием слепков (оттисков) окантовывать узкой полоской лейкопластыря для лучшей ретенции слепочного (оттискного) материала. После выведения ложек из полости рта производится контроль качества слепков (оттисков) (отображение анатомического рель­ефа, отсутствие пор и пр.).

При необходимости для повторной фиксации правильного соотношения зубных рядов в положении центральной окк­люзии применяются гипсовые или силиконо­вые блоки. В случае необходимости определения цен­трального соотношения челюстей изготавлива­ются восковые базисы с окклюзионными вали­ками.

Следующее посещение

Наложение и припасовка готового штампо­ванно-паяного мостовидного протеза.

Особое внимание следует обращать на точ­ность прилегания протеза в пришеечной области (краевое прилегание). Обращают внимание на соответствие контура края опорной коронки контурам десневого края, на степень погруже­ния края коронки в десневую щель (максимум на 0,3-0,5 мм) [25]. Обращают внимание на аппроксимальные контакты, на окклюзионные контакты с зубами-антагонистами, на промыв под промежуточной частью. При необхо­димости проводится коррекция.

Производится фиксация на постоянный це­мент.

При витальной пульпе опорных зубов пе­ред фиксацией мостовидного протеза на по­стоянный цемент проводится электроодонто­диагностика для исключения воспалительных процессов в пульпе зуба. При признаках по­ражения пульпы решается вопрос о депульпи-ровании.

Особое внимание при фиксации на постоян­ный цемент обращать на удаление остатков цемента из-под промежуточной части мостовидно-го протеза и межзубных промежутков.

Пациента инструктируют по поводу правил пользования протезом и указывают на необхо­димость регулярного посещения врача 1 раз в 6 месяцев.

АЛГОРИТМ И ОСОБЕННОСТИ ИЗГОТОВЛЕНИЯ ОДИНОЧНОГО ЗУБА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ИМПЛАНТАТОВ

Одиночный включенный дефект зубного ряда при интактных соседних зубах является одним из классических показаний к примене­нию стоматологических (дентальных) им-плантатов.

Основной предпосылкой применения оди­ночных дентальных имплантатов является на­личие интактных соседних зубов и желание со­хранить их таковыми.

Выбор конструкции имплантата и искусст­венной коронки зависит от клинической карти­ны, состояния тканей протезного ложа и метода имплантации.

При принятии решения о применении ден­тального имплантата необходимо учитывать противопоказания к этому методу лечения.

К общим противопоказаниям отно­сят:

1.    Любые основания для отказа от хирургиче­
ского вмешательства.

2.    Любые противопоказания к местной анестезии.

3.    Заболевания, на которые может отрицатель­
но повлиять имплантация (например, эндо­
кардит,  искусственный сердечный клапан
или водитель ритма, трансплантация орга­
нов, ревматические заболевания и др.).

4.    Формы терапии, которые могут отрицатель­
но повлиять на заживление и сохранение им­
плантата, а также на его ложе (например,
иммуноподавляющие средства, антидепрес­
санты, противосвертывающие средства, ци-
тостатики).

5.    Психические заболевания.

6.    Ситуации, связанные с тяжелым психологи­
ческим или физическим стрессом.

7.    Кахексия.

8.    Недостаточная привычка к общей гигиене.

Возраст не является абсолютным противопо­казанием, исключающим дентальную импланта­цию.

Местные противопоказания:

-  недостаточная склонность к гигиене полос­
ти рта;

-  недостаточное наличие костной ткани, не­
подходящая структура костной ткани;

-  неблагоприятное расстояние до Nervus alve­
olar is inferior, до верхнечелюстной и носовой
пазух.

Противопоказания временного харак­тера:

-  острые заболевания;

-  стадии реабилитации и выздоровления;

-  беременность;

-  наркотическая зависимость;

-  состояние после облучения (минимум в тече­
ние года).

Для успешной установки имплантатов необ­ходимо учитывать следующие основные требо­вания:

1.   Ширина костной ткани в щечно-язычном от­
делах не менее 6 мм.

2.   Расстояние между корнями соседних зубов
не менее 8 мм.

3.   Количество кости над нижнечелюстным ка­
налом и ниже гайморовой пазухи - 10 мм
(или необходима специальная оперативная
подготовка).

Минимальная толщина кортикальной пла­стинки и низкая плотность губчатой кости кост­ного ложа ставит под сомнение успех остеоин-теграции имплантата.

Определение объема и структуры костного ложа проводится с помощью рентгенологиче­ского обследования (панорамная, прицельная рентгенограммы).

Методика имплантации и последующего про­тезирования проводятся в соответствии с вы­бранной имплантационной системой и конст­рукцией супраструктуры согласно рекомендаци­ям производителей.

Применение дентальных имплантатов требу­ет специального информирования пациента по поводу альтернативных методов лечения, воз­можных побочных явлений и т. д., инструкти­рования по пользованию имплантатом и мето­дам гигиены.

 

НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ

АЛГОРИТМ И ОСОБЕННОСТИ

ИЗГОТОВЛЕНИЯ НЕСЪЕМНЫХ КОНСОЛЬНЫХ

ПРОТЕЗОВ

Особенности применения консольных не­съемных протезов заключаются в четком регла­ментировании их конструкции:

1.   Длина подвесной части должна быть не более
одной второй длины опорной части.

2.   Площадь окклюзионной поверхности подвес­
ной части должна быть не более одной второй
площади опорной части.

3.   Следует использовать в качестве опорных не
менее двух зубов.

4.   Следует применять только цельнолитые мос-
товидные протезы.

После диагностических исследований, необ­ходимых подготовительных лечебных меро­приятий и принятия решения о протезировании на том же приеме приступают к лечению.

Принимается решение о депульпировании зубов, определенных в качестве опорных, или сохранении их витальной пульпы.

Первое посещении

Подготовка к препарированию.

При решении вопроса о депульпировании зу­бов пациента направляют на соответствующие мероприятия. Для подтверждения решения со­хранить витальную пульпу опорных зубов про­водится электроодонтодиагностика до начала всех лечебных мероприятий.

Пе­ред началом препарирования снимаются слепки (оттиски) для изготовления временных пласт­массовых коронок (капп).

Препарирование опорных зубов Производится препарирование зубов под цельнолитые коронки. Вид препарирования вы­бирается в зависимости от вида коронок. При препарировании следует обращать особое вни­мание на параллельность клинических осей культей зубов после препарирования.

Препарирование зубов с витальной пульпой проводится под местной анестезией.

Снятие слепка (оттиска) с отпрепарирован­ных зубов на том же приеме возможно при от­сутствии повреждений маргинального пародон-та при препарировании. Используются силико­новые двухслойные и альгинатные слепочные (оттискные) массы, стандартные слепочные (оттискные) ложки. Рекомендуется края ложек

перед снятием слепков (оттисков) окантовы­вать узкой полоской лейкопластыря для лучшей ретенции слепочного (оттискного) материала. Желательно использовать специальный клей для фиксации силиконовых слепков (оттисков) на ложке. После выведения ложек из полости рта производится контроль качества слепков (оттисков) (отображение анатомического рель­ефа, отсутствие пор и пр.).

В случае применения метода ретракции дес­ны при снятии слепков (оттисков) уделяется внимание соматическому статусу пациента. При наличии в анамнезе сердечно-сосудистых забо­леваний (ишемической болезни сердца, стено­кардии, артериальной гипертензии, нарушений сердечного ритма и пр.) нельзя применять вспо­могательные средства для ретракции десны, со­держащие катехоламины (в том числе нити, пропитанные такими составами), учитывать действие антикоагулянтной терапии.

Для фиксации правильного соотношения зуб­ных рядов в положении центральной окклюзии применяются гипсовые или силиконовые блоки.

В случае необходимости определения цен­трального соотношения челюстей изготавливают­ся восковые базисы с окклюзионными валиками.

При изготовленных временных каппах прово­дится их припасовка, при необходимости - пе­ребазировка и фиксация на временный цемент.

Для предотвращения развития воспалитель­ных процессов в тканях краевого пародонта на­значается противовоспалительная регенерирую­щая терапия, включающая полоскания полости рта настойкой коры дуба, а также настоями ро­машки и шалфея. При необходимости - аппли­кации масляным раствором витамина А или другими средствами, стимулирующими эпители-зацию. При необходимости больной назначается на прием на следующий день или через день для снятия рабочего двухслойного слепка (оттиска) с отпрепарированных зубов и слепка (оттиска) с зубов-антагонистов, если они не были сняты в первое посещение.

Следующее посещение

Для снятия слепка используются силиконо­вые двухслойные и альгинатные слепочные (от­тискные) массы, стандартные слепочные (отти­скные) ложки. Рекомендуется края ложек пе­ред снятием слепков (оттисков) окантовывать узкой полоской лейкопластыря для лучшей ре-

 

ПРОБЛЕМЫ СТАНДАРТИЗАЦИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ, 12, 2004

тенции слепочного (оттискного) материала. Желательно использовать специальный клей для фиксации силиконовых слепков (оттисков) на ложке. После выведения ложек из полости рта производится контроль качества слепков (оттисков) (отображение анатомического рель­ефа, отсутствие пор и пр.).

В случае применения метода ретракции дес­ны при снятии слепков (оттисков) уделяется внимание соматическому статусу пациента. При наличии в анамнезе сердечно-сосудистых забо­леваний (ишемической болезни сердца, стено­кардии, артериальной гипертензии, нарушений сердечного ритма и пр.) нельзя применять вспомогательные средства для ретракции дес­ны, содержащие катехоламины (в том числе ни­ти, пропитанные такими составами), учитывать действие антикоагулянтной терапии.

Следующее посещение

Не ранее чем через 3 дня после препариро­вания для выявления травматического (терми­ческого) повреждения пульпы проводится по­вторная электроодонтодиагностика (возможно проведение на этапе наложения и припасовки каркаса).

Следующее посещение

Наложение и припасовка каркаса цельноли­того несъемного консольного протеза.

Особое внимание необходимо обращать на точность прилегания каркаса в пришеечной области (краевое прилегание), проверяют от­сутствие зазора между стенкой коронки и культей зуба. Обращают внимание на соот­ветствие контура края опорной коронки кон­турам десневого края, на степень погружения края коронки в десневую щель. Обращают внимание на аппроксимальные контакты, на окклюзионные контакты с зубами-антагони­стами, на промыв под подвесной частью. При необходимости проводится кор­рекция.

В случае если облицовка не предусмотрена, проводится полировка цельнолитого протеза и его фиксация на постоянный цемент. Если опорные зубы с витальной пульпой, то протез фиксируют на временный цемент на период 2-3 недели. После этого перед фиксацией не­съемного консольного протеза на постоянный цемент проводится электроодонтодиагностика для исключения воспалительных процессов в пульпе зуба. При признаках поражения пульпы решается вопрос о депульпировании.

Если предусмотрена керамическая или пластмассовая облицовка, прово­дится выбор цвета облицовки.

Коронки с облицовкой и фасетки в мостовид-ных протезах на верхней челюсти делают лишь до 5-го зуба включительно, на нижней - до 4-го включительно. Облицовки жевательных поверх­ностей боковых зубов в принципе не показаны.

Следующее посещение

Наложение и припасовка готового цельноли­того несъемного консольного протеза.

Особое внимание следует обращать на точ­ность прилегания протеза в пришеечной об­ласти (краевое прилегание), проверяют от­сутствие зазора между стенкой коронки и культей зуба. Обращают внимание на соот­ветствие контура края опорной коронки кон­турам десневого края, на степень погружения края коронки в десневую щель. Обращают внимание на аппроксимальные контакты, на окклюзионные контакты с зубами-антагони­стами, на промыв под подвесной частью (не менее 1 мм). При необходимости проводится коррекция. При применении металлопласт-массового протеза после полировки, а при при­менении металлокерамического протеза - после глазурования проводится фиксация на вре­менный (на 2-3 недели) или на постоянный цемент.

Если опорные зубы с витальной пульпой, то протез фиксируют на временный цемент на пе­риод 2-3 недели. После этого перед фиксацией несъемного протеза на постоянный цемент про­водится электроодонтодиагностика для исклю­чения воспалительных процессов в пульпе зуба. При признаках поражения пульпы решается во­прос о депульпировании.

7.2. 7. Требования к лекарственной помощи амбулаторно-поликлинической

Наименование группы

Кратность (продолжи­тельность лечения)

Согласно алгоритму Согласно алгоритму Согласно алгоритму

Анестетики местные Витамины

Анальгетики, нестероидные противовоспалительные пре­параты, средства для лечения ревматических заболеваний и подагры Средства, влияющие на кровь        По потребности

НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ

7.2. 8. Характеристики алгоритмов

и особенностей применения

медикаментов

В клинике ортопедической стоматологии инфильтрационная или проводниковая ане­стезия применяется при препарировании зу­бов с витальной пульпой. При проведении ретракции десны, при препарировании де-пульпированных зубов применяется локаль­ная аппликационная анестезия, например, аэрозолем лидокаина для местного примене­ния 10%.

Применение местных противовоспалитель­ных и эпителизирующих средств (витаминов и растительного происхождения) при механи­ческой травме слизистой оболочки, возникно­вении язв на слизистой оболочке, особенно в период адаптации к протезу, показывает дос­таточную результативность в повседневной стоматологической практике.

АНАЛЬГЕТИКИ, НЕСТЕРОИДНЫЕ

ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ,

СРЕДСТВА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ РЕВМАТИЧЕСКИХ

ЗАБОЛЕВАНИЙ И ПОДАГРЫ

Обычно назначают полоскания и/или ван­ночки отварами коры дуба, цветков ромашки, шалфея 3-4 раза в день (уровень убедительно­сти доказательства С). Аппликации на пора­женные участки маслом облепихи - 2-3 раза в день по 10-15 минут (уровень убедительно­сти доказательства С).

ВИТАМИНЫ

Аппликации на пораженные участки масля­ным раствором ретинола (витамин А) - 2-3 раза в день по 10-15 минут (уровень убе­дительности доказательства С).

СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА КРОВЬ

Гемодиализат дипротеинизированный - ад­гезивная паста для полости рта - 3-5 раз в су­тки на пораженные участки (уровень убедитель­ности доказательства С).

7.2. 9. Требования к режиму труда, отдыха, лечения и реабилитации

Специальных требований нет.

7.2.10. Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

Специальных требований нет.

7.2.11. Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Отказ от использования очень жесткой пищи, требующей пережевывания твердых кусков.

7.2.12. Форма добровольного

информированного согласия пациента

при выполнении протокола

Информированное добровольное согласие пациент дает в письменном виде.

7.2.13. Дополнительная информация для пациента и членов его семьи

См. приложение 2 к настоящему протоколу ведения больных.

7.2.14. Правила изменения требований

при выполнении протокола

и прекращение действия

требований протокола

При выявлении в процессе диагностики признаков, требующих проведения подгото­вительных мероприятий к протезированию, в том числе наличия заболеваний пародонта, корней зубов, экзостозов и пр., пациент пе­реводится в протокол ведения больных, соот­ветствующий выявленным заболеваниям и осложнениям.

При выявлении признаков другого заболе­вания, требующего проведения диагностиче­ских и лечебных мероприятий, наряду с при­знаками частичного отсутствия зубов (частич­ной вторичной адентии), медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требо­ваниями:

а)  раздела этого протокола ведения больных,
соответствующего ведению частичного отсут­
ствия зубов (частичной вторичной адентии);

б)  протокола ведения больных с выявленным
заболеванием или синдромом.

 

ПРОБЛЕМЫ СТАНДАРТИЗАЦИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ, 12, 2004

7.2.15. Возможные исходы и их характеристики

 

Наименование	Частота		Ориентировочное	Преемственность и этап-
исхода	развития, %	Критерии и признаки	время достижения исхода	ность оказания медицин­ской помощи
Компенсация	80	Частичное, иногда полное восста-	1-5 недель после	Перебазировка или замена
функции		новление способности пережевы-	окончания протези-	съемных протезов по по-
		вать пищу	рования	требности или раз в
				3-4 года. Замена несъем-
				ных мостовидных протезов
				по потребности
Стабилизация	10	Отсутствие отрицательной дина-	1-5 недель после	Срок пользования съемны-
		мики в течении частичной вторич-	окончания протези-	ми пластиночными, бюгель-
		ной адентии	рования	ными протезами, несъем-
				ными мостовидными проте-
				зами - неограничен
Развитие ятро-	5	Появление новых заболеваний или	На этапе припасов-	Оказание медицинской по-
генных ослож-		осложнений, обусловленных про-	ки и адаптации	мощи по протоколу соот-
нений		водимой терапией, (например, ал-	к протезу	ветствующего заболевания
		лергические реакции на пластмас-
		су, токсический стоматит)
Развитие ново-	5	Присоединение нового заболева-	На любом этапе	Оказание медицинской по-
го заболева-		ния, связанного с частичной вто-		мощи по протоколу соот-
ния, связанного		ричной адентией		ветствующего заболевания
с основным

7.2.16. Стоимостные характеристики протокола

Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.

7.3. Модель пациента

Нозологическая форма: потеря зубов вследст­вие несчастного случая, удаления зубов или ло­кализованного пародонтита

Стадия: сочетание концевого (концевых) и вклю­ченного (включенных) дефектов

Фаза: стабильное течение Осложнение: без осложнений

Код по МКБ-С: К 08.1

7.3.1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента

-  Пациенты с постоянными зубами.

-  Сочетание концевых и включенных дефек­
тов: частичное отсутствие зубов на одной или
обеих челюстях.

-  Здоровая слизистая оболочка полости рта
(умеренно-податливая, бледно-розового цве­
та, умеренно выделяет слизистый секрет).

-  Отсутствие экзостозов.

-  Отсутствие выраженной атрофии альвеоляр­
ного отростка.

-  Отсутствие выраженной патологии височно-
нижнечелюстного сустава.

-  Отсутствие заболеваний слизистой оболочки
полости рта.

-  Отсутствие феномена Попова-Годона остав­
шихся зубов.

-  Отсутствие поражений пародонта оставших­
ся зубов.

-  Отсутствие патологической стираемости твер­
дых тканей оставшихся зубов.

-  Отсутствие разрушенных зубов, требующих
восстановления коронковой части штифто­
выми конструкциями.

-  отсутствие выраженных аномалий развития зубочелюстной системы

7.3.2. Порядок включения пациента в протокол

Состояние пациента, удовлетворяющее кри­териям и признакам диагностики данной модели пациента.

7.3.3. Требования к диагностике амбулаторно-поликлинической

 

Код	Наименование	Кратность выполнения
01.02.003	Пальпация мышц	1
01.04.002	Визуальное исследование	1
	суставов
01.04.003	Пальпация суставов	1
01.04.004	Перкуссия суставов	1
01.07.001	Сбор анамнеза и жалоб при	1
	патологии полости рта
01.07.002	Визуальное исследование при	1
	патологии полости рта
01.07.003	Пальпация органов полости	1
	рта

 

НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ

Продолжение таблицы

 

Код	Наименование	Кратность
		выполнения
01.07.004	Перкуссия при патологии по-	1
	лости рта
01.07.005	Внешний осмотр челюетно-	1
	лицевой области
01.07.006	Пальпация челюстно-лице-	1
	вой области
01.07.007	Определение степени откры-	1
	вания рта и ограничения под-
	вижности нижней челюсти
02.04.003	Измерение подвижности сус-	1
	тава (углометрия)
02.04.004	Аускультация сустава	1
02.07.001	Осмотр полости рта с помо-	1
	щью дополнительных инстру-
	ментов
02.07.002	Исследование кариозных по-	1
	лостей с использованием сто-
	матологического зонда
02.07.003	Исследование зубодесневых	1
	карманов с помощью паро-
	донтологического зонда
02.07.004	Антропометрические иссле-	1
	дования
02.07.005	Термодиагностика зуба
02.07.006	Определение прикуса	:
02.07.007	Перкуссия зубов	:
02.07.008	Определение степени патоло-
	гической подвижности зубов
02.07.009	Одонтопародонтограмма	■
02.07.010	Исследования на диагности-
	ческих моделях челюстей
05.07.001	Электроодонтометрия	Согласно
		алгоритму
06.07.001	Панорамная рентгеногра-	1
	фия верхней челюсти
06.07.002	Панорамная рентгеногра-	1
	фия нижней челюсти
06.07.003	Прицельная внутриротовая	]
	контактная рентгенография
03.07.003	Диагностика состояния зубо-	По
	челюстной системы с помо-	потребности
	щью методов и средств луче-
	вой визуализации
06.07.004	Ортопантомография	По
		потребности
06.07.007	Внутриротовая рентгеногра-	По
	фия в прикус	потребности
06.07.008	Рентгенография верхней че-	По
	люсти в косой проекции	потребности
06.07.009	Рентгенография нижней че-	По
	люсти в боковой проекции	потребности
06.07.011	Радиовизиография челюстно-	По
	лицевой области	потребности
09.07.001	Цитологическое исследова-	По
	ние отделяемого полости рта	потребности
09.07.002	Цитологическое исследование	По
	содержимого кисты (абсцес-	потребности
	са) полости рта или содержи-
	мого зубодесневого кармана
11.07.001	Биопсия слизистых оболочек	По
	полости рта	потребности
12.07.001	Витальное окрашивание	По
	твердых тканей зуба	потребности
12.07.003	Определение индексов гигие-	По
	ны полости рта	потребности
12.07.004	Определение пародонталь-	По
	ных индексов	потребности

7.3. 4. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи

Алгоритм диагностики направлен на установ­ление диагноза, соответствующего модели пациен­та, исключение возможных осложнений, опреде­ление возможности приступить к протезированию без дополнительных диагностических и лечебно-профилактических мероприятий. Включает сбор анамнеза, осмотр и пальпацию полости рта и че-люстно-лицевой области, оценку состояния ос­тавшихся зубов и тканей и тканей пародонта.

СБОР АНАМНЕЗА

При сборе анамнеза выясняют время потери зубов, пользовался ли больной ранее протезами, аллергический анамнез, наличие соматических заболеваний. В случае наличия ортопедических конструкций уточняют время их изготовления.

ВИЗУАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

При внешнем осмотре обращают внимание на выраженную и/или приобретенную асиммет­рию лица и выраженность носогубных и подбо­родочной складок, характер смыкания губ. Об­ращают внимание на степень открывания рта (в норме разобщение зубных рядов при макси­мальном открывании рта составляет 40-50 мм). Предварительно определяют наличие снижения высоты нижнего отдела лица.

При осмотре полости рта оценивают состоя­ние зубных рядов, обращая внимание на число оставшихся зубов, их состояние, наличие и рас­положение дефектов зубных рядов и их протя­женность, замещены ли отсутствующие зубы или дефекты отдельных зубов ортопедическими конструкциями. В случае наличия ортопедиче­ских конструкций оценивают их функциональное состояние. Обращают внимание на характер кон­тактов между рядом стоящими зубами, на форму зубных дуг, уровень и положение каждого зуба, уровень окклюзионной поверхности и окклюзи-онной плоскости (деформацию зубных рядов).

Обращают внимание на наличие и располо­жение антагонирующих пар зубов, окклюзион-ные контакты, соотношение зубных рядов, соот­ношение челюстей, вид прикуса, окклюзионные и артикуляционные соотношения зубных рядов, оценивают состояние слизистых оболочек.

При обследовании полости рта обращают внимание на выраженность и расположение уз­дечек и щечных складок.

 

ПРОБЛЕМЫ СТАНДАРТИЗАЦИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ, 12, 2004

Акцентируют внимание на наличие и выра­женность атрофии альвеолярных отростков.

ПАЛЬПАЦИЯ

При пальпации определяют степень подвиж­ности зубов. Обращают внимание на наличие экзостозов, скрытых под слизистой оболочкой корней зубов. При подозрении на их наличие - рентгенологическое обследование. Обращают внимание на наличие опухолеподобных заболе­ваний. При подозрении на их наличие - цито­логическое исследование, биопсия. Проводят пальпацию для определения торуса, степени по­датливости слизистой оболочки.

Сбор анамнеза и жалоб при патологии суста­вов, визуальное исследование суставов, пальпа­ция суставов.

Выясняют, нет ли хруста (щелчков) и боли в височно-нижнечелюстном суставе при движе­ниях нижней челюсти. При открывании рта ви­зуально и с помощью пальпации определяют синхронность подвижности головок височно-нижнечелюстных суставов. Определяют про­странственное смещение линии центра зубного ряда нижней челюсти по отношению к линии центра верхнего зубного ряда при медленном за­крывании и открывании рта. При отсутствии фронтальных зубов линии центра определяют по уздечкам верхней и/или нижней челюсти.

ИССЛЕДОВАНИЕ КАРИОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ

С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СТОМАТОЛОГИЯЕСКОГО ЗОНДА

Выявляют наличие кариозного процесса и некариозных поражений твердых тканей. Осо­бое внимание обращают на наличие, объем и характер пломб, степень разрушения твердых тканей жевательных зубов с помощью индекса разрушения окклюзионной поверхности зуба (ИРОПЗ по В.Ю. Миликевичу), что позволяет определить необходимость и метод восстановле­ния данного зуба.

ИССЛЕДОВАНИЕ ЗУБОДЕСНЕВЫХ КАРМАНОВ

С ПОМОЩЬЮ ЗОНДА

Зондирование зубодесневых карманов каж­дого зуба проводится с четырех сторон тупым градуированным зондом. По результатам запол­няется одонтопародонтограмма по В.Ю. Кур-ляндскому. Эта методика позволяет определить с достаточной точностью степень атрофии кост­ных стенок альвеол оставшихся зубов и при не-

обходимости направить больного на пародонто-логическое лечение, планировать дальнейшие мероприятия.

ЭЛЕКТРООДОНТО ДИАГНОСТИКА Проводят при наличии патологической сти-раемости, клиновидных дефектов, расширении периодонтальной щели, вторичной деформации зубных рядов, перед началом препарирования зубов под коронки для определения необходи­мости депульпирования и т. д. При работе с зу­бами с витальной пульпой электроодонтодиагно­стику необходимо проводить до начала лечения, не ранее чем через три дня после препарирова­ния и перед фиксацией несъемной конструкции на постоянный цемент для определения необ­ходимости депульпирования при развитии вос­палительного процесса в результате препари­рования.

7.3.5. Требования к лечению амбулаторно-поликлиническому

 

Код	Наименование	Кратность
		выполнения
11.07.012	Инъекционное введение ле-	Согласно
	карственных средств в че-	алгоритму
	люстно-лицевую область
16.07.004	Восстановление зуба	Согласно
	коронкой	алгоритму
16.07.005	Восстановление целостно-	Согласно
	сти зубного ряда несъемным	алгоритму
	мостовидным протезом
16.07.029	Избирательное пришлифо-	Согласно
	вывание твердых тканей	алгоритму
	зубов
16.07.039	Протезирование частичны-	Согласно
	ми съемными пластиночны-	алгоритму
	ми протезами
16.07.040	Протезирование съемными	Согласно
	бюгельными протезами	алгоритму
25.07.001	Назначение лекарственной	Согласно
	терапии при заболеваниях	алгоритму
	полости рта и зубов
25.07.002	Назначение диетической	Согласно
	терапии при заболеваниях	алгоритму
	полости рта и зубов
D 01.01.04.03	Коррекция съемной ортопе-	Согласно
	дической конструкции	алгоритму
16.07.006	Протезирование зубов с ис-	По
	пользованием имплантатов	потребности
16.07.038	Восстановление целостно-	По
	сти зубного ряда съемными	потребности
	мостовидными протезами
16.07.057	Снятие несъемной ортопеди-	По
	ческой конструкции	потребности
16.07.060	Восстановление целостно-	По
	сти зубного ряда несъемным	потребности
	консольным протезом

 

НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ

7.3. 6. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи

Лечение частичной вторичной адентии при сочетании концевых и включенных дефектов производится с использование как несъемного, так и съемного протезирования, их комбина­ции, а также с использованием дентальных им-плантатов. Эти методы позволяют восстановить основную функцию зубочелюстной системы: пережевывание пищи, а также эстетические пропорции лица; препятствуют развитию де­формации зубных рядов, перегрузке пародонта оставшихся зубов, прогрессированию атрофии альвеолярных отростков челюстной кости и ат­рофии мышц челюстно-лицевой области, разви­тию патологии височно-нижнечелюстного суста­ва (уровень убедительности доказательств А).

Выбор конструкций при лечении сочетания концевых и включенных дефектов зависит в первую очередь от их топографии, вида и объ­ема, а также от ряда других факторов. Основ­ную роль при выборе конструкций играют топо­графия и протяженность тех дефектов зубного ряда (концевых или включенных), для которых обязательно применение определенных конструк­ций с четкими показаниями, т. е. лечение плани­руют, отталкиваясь от наиболее строгих показа­ний к устранению таких дефектов (см. приложе­ние 4 к настоящему протоколу ведения больных). При определении методов ортопедического лече­ния прочих дефектов исходят из необходимости применения конструкций по строгим показаниям и учитывают возможность их использования для замещения сочетанньгх дефектов.

При сочетании концевого одностороннего де­фекта в области моляров (от 1 до 2) и вклю­ченного одиночного дефекта с другой стороны челюсти в области жевательных зубов при от­сутствии в данных участках естественных зубов-антагонистов или при восстановленном антаго-нирующем зубном ряде различными видами ор­топедических конструкций нет абсолютных по­казаний к немедленному протезированию. Тре­буется диспансерное наблюдение кратностью раз в 6 месяцев для исключения возникновения осложнений.

Сочетание одностороннего концевого дефекта, протяженность которого определяет обязательное протезирование, и включенного дефекта или включенных дефектов в области фронтальных

зубов и/или жевательных зубов с другой стороны челюсти всегда требует протезирования. При показаниях к применению съемного протеза для замещения концевого дефекта этот протез вос­станавливает также все имеющиеся включен­ные дефекты (несъемные протезы могут изго­тавливаться по потребности).

При сочетании двухсторонних концевых де­фектов, если протяженность хотя бы одного из них определяет обязательное протезирование, и включенных дефектов всегда требуется про­тезирование. При показаниях к применению съемного протеза для замещения концевого де­фекта этот протез восстанавливает также все имеющиеся включенные дефекты.

При любых включенных дефектах, требую­щих протезирования, в сочетании с концевыми односторонними или двухсторонними дефекта­ми, не требующими протезирования, а также включенными дефектами, не требующими про­тезирования, при применении съемных проте­зов восстанавливается целостность всего зубно­го ряда. При применении несъемных мостовид-ных протезов для замещения включенных дефектов протезирование в области концевых дефектов, не требующих протезирования, про­изводится по потребности.

Изготовление несъемного мостовидного про­теза большой протяженности («дуга») для вос­становления более 4-х зубов на одной челюсти не рекомендуется. При отсутствии более 3-х зу­бов в области жевательных зубов использование несъемных мостовидных конструкций не реко­мендуется. При сочетанных (концевых и вклю­ченных) дефектах с отсутствием более 4-х зубов в зубном ряду при условии достаточного коли­чества опорных зубов могут изготавливаться несъемные мостовидные протезы для восста­новления отдельных дефектов. При отсутствии 1-4-х зубов во фронтальной области для заме­щения дефекта показано изготовление несъем­ного мостовидного протеза.

Объем и вид протезирования определяются количеством и состоянием опорных зубов и про­тяженностью восполняемых дефектов с учетом данных одонтопародонтограммы по В.Ю. Кур-ляндскому. Рекомендуется, чтобы каждому ис­кусственному зубу в мостовидном протезе со­ответствовало не менее двух опорных зубов со здоровым пародонтом для предотвращения пе­регрузки опорных зубов. При концевых и вклю-

 

ПРОБЛЕМЫ СТАНДАРТИЗАЦИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ, 12, 2004

ченных дефектах в различных функционально ориентированных группах зубов возможно од­новременное применение съемных и несъемных конструкций. При этом съемные конструкции изготавливаются после фиксации несъемных протезов (за исключением конструкций с зам­ковыми элементами).

АЛГОРИТМ ИЗГОТОВЛЕНИЯ ЧАСТИЧНЫХ

СЪЕМНЫХ ПЛАСТИНЧАТЫХ ПРОТЕЗОВ Первое посещение

После диагностических исследований и при­нятия решения о протезировании на том же приеме приступают к лечению.

При необходимости опорные зубы покрыва­ются искусственными коронками.

Первым этапом является снятие слепков (оттисков). С протезируемой челюсти снима­ется рабочий слепок (оттиск), с противопо­ложной - прикусной с помощью стандартных слепочных (оттискных) ложек и альгинатных слепочных (оттискных) масс. Рекомендуется края ложек перед снятием слепков (оттисков) окантовывать узкой полоской лейкопластыря для лучшей ретенции слепочного (оттискного) материала. После выведения ложек из полости рта производится контроль качества слепков (оттисков) (отображение анатомического рель­ефа, отсутствие пор и пр.). Отливаются модели из простого гипса.

Следующее посещение

Определение центрального соотношения че­люстей анатомо-физиологическим методом для определения правильного положения нижней челюсти по отношению к верхней в трех плос­костях (вертикальной, сагиттальной и транс-верзальной).

Определение центрального соотношения че­люстей производится с применением изготов­ленных в зуботехнической лаборатории воско­вых базисов с окклюзионными валиками. Особое внимание следует обращать на формирование правильной протетической плоскости, определе­ние высоты нижнего отдела лица.

Выбор цвета, размера и формы искусствен­ных зубов производится в соответствии с остав­шимися зубами и индивидуальными особенностя­ми (возраст пациента, размеры и форма лица).

Следующее посещение

Проверка конструкции протеза (постановки зубов на восковой конструкции, проведенной в

условиях зуботехнической лаборатории) на вос­ковом базисе для оценки правильности всех пре­дыдущих клинических и лабораторных этапов изготовления протеза и внесения необходимых исправлений.

Следующее посещение

Наложение и припасовка готового протеза после лабораторного этапа замены воскового ба­зиса на пластмассовый.

Перед наложением необходимо оценить ка­чество базиса протеза (отсутствие пор, острых краев, выступов, шероховатостей и т. д.). Цвет может указывать на недостаточную полимери­зацию. Небная часть протеза верхней челюсти должна быть не толще 1 мм.

Протезы вводят в рот, проверяют плотность смыкания зубных рядов и фиксацию зубных протезов, точность прилегания базиса протеза к оральной поверхности в пришеечной области ос­тавшихся зубов, правильность расположения кламмеров.

Особое внимание следует обратить на нали­чие балансирования протеза в полости рта: про­тез балансировать не должен. Попытка устра­нить балансирование активацией кламмеров приносит еще больший вред. Если после тща­тельной припасовки балансирование устранить не удается, протез подлежит переделке. Прове­дение перебазировки протеза с целью устране­ния балансирования на этом этапе неприемле­мо, т. к. может обусловить сдачу некачествен­ного протеза. Первая коррекция назначается на следующий день после сдачи протеза.

Следующее посещение

После сдачи протеза, далее по показаниям (не чаще одного раза в три дня). Период адап­тации может длиться до 1,5 месяцев.

При появлении болей в области тканей про­тезного ложа, связанных с травмой слизистой оболочки, больному рекомендуют немедленно прекратить пользоваться протезом, явиться на прием к врачу, возобновив пользование проте­зом за 3 часа до посещения врача.

При механическом повреждении слизистой оболочки, образовании язв участки протеза в этих местах минимально сошлифовываются. Коррекцию базиса протеза проводят до появле­ния первого субъективного ощущения уменьше­ния болевого синдрома.

 

НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ

Назначается медикаментозная терапия про­тивовоспалительными средствами и средствами, ускоряющими эпителизацию слизистой оболоч­ки полости рта.

Пациенты с выраженным торусом

При изготовлении рабочей модели произ­водить «изоляцию» в области торуса с целью предотвращения избыточного давления. Кро­ме того, в зависимости от протяженности и топографии дефекта базис протеза может быть смоделирован без перекрытия торуса. Пациенты с аллергическими реакциями

на пластмассу

При выявлении аллергического анамнеза проводят аллергические кожные пробы на ма­териал базиса протеза. При положительной ре­акции на пластмассу рекомендуется изготавли­вать бюгельные протезы или изготавливать ба­зис частичного съемного пластиночного протеза из бесцветной пластмассы.

АЛГОРИТМ И ОСОБЕННОСТИ ИЗГОТОВЛЕНИЯ БЮГЕЛЬНЫХ ПРОТЕЗОВ

Первое посещение

После диагностических исследований и при­нятия решения о протезировании на том же приеме приступают к лечению. Перед началом лечения необходимо изготовить диагностиче­ские модели, которые позволяют определить на­личие места для окклюзионных частей кламме-ров. При отсутствии места на модели отмечают участки, подлежащие сошлифовыванию, после чего проводят необходимое сошлифовывание твердых тканей зубов полости рта в местах, где будут располагаться окклюзионные накладки, допустимо искусственное углубление естествен­ных фиссур зубов [25]. При необходимости опорные зубы покрываются искусственными бюгельными коронками.

Первым этапом изготовления бюгельного про­теза является снятие слепков (оттисков). С про­тезируемой челюсти снимается рабочий слепок (оттиск), с противоположной - прикусной с по­мощью стандартных слепочных (оттискных) ло­жек и альгинатных слепочных (оттискных) масс. Рекомендуется края ложек перед снятием слеп­ков (оттисков) окантовывать узкой полоской лейкопластыря для лучшей ретенции слепочного (оттискного) материала. После выведения ложек из полости рта производится контроль качества

слепков (оттисков) (отображение анатомическо­го рельефа, отсутствие пор и пр.).

Отливаются модели: рабочая модель из су­пергипса, прикусная - из простого гипса.

Проводится параллелометрия.

Следующее посещение

Наложение и припасовка готового цельноли­того каркаса бюгельного протеза. Особое вни­мание следует обращать на отсутствие давления дуги бюгельного протеза на слизистую оболочку, точность прилегания и охвата опорно-удержи-вающими элементами (кламмерами и окклюзи-онными накладками) опорных зубов, отсутст­вие балансирования.

Дуга бюгельного протеза на нижнюю че­люсть на всем своем протяжении должна отсто­ять от слизистой оболочки у верхнего края на 0,5-0,6 мм, у нижнего - не менее чем на 1 мм. Дуга протеза на верхнюю челюсть отстоит от слизистой на 0,6-1 мм. Отклонение от этих требований может привести к образованию про­лежней в будущем. Внесение исправлений в ме­таллический каркас нежелательно, т. к. его ис­тончение чревато переломом или уменьшением жесткости [13].

Определение центрального соотношения че­люстей анатомо-физиологическим методом для определения правильного положения нижней челюсти по отношению к верхней в трех плос­костях (вертикальной, сагиттальной и транс -верзальной) производится с применением изго­товленных в зуботехнической лаборатории вос­ковых базисов с окклюзионными валиками. Особое внимание следует обращать на форми­рование правильной протетической плоскости, определение высоты нижнего отдела лица.

Выбор цвета, размера и формы искусствен­ных зубов производится в соответствии с ос­тавшимися зубами и индивидуальными особен­ностями (возраст пациента, размеры и форма лица).

Следующее посещение

Проверка конструкции протеза (постановки зубов на восковой конструкции, проведенной в условиях зуботехнической лаборатории) на вос­ковом базисе для оценки правильности всех пре­дыдущих клинических и лабораторных этапов изготовления протеза и внесения необходимых исправлений.

 

ПРОБЛЕМЫ СТАНДАРТИЗАЦИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ, 12, 2004

Следующее посещение

Наложение и припасовка готового протеза после лабораторного этапа замены воскового ба­зиса седловидной части на пластмассовый.

Перед наложением необходимо оценить качест­во базиса протеза (отсутствие пор, острых краев, выступов, шероховатостей и т. д.). Цвет может указывать на некачественную полимеризацию.

Протез вводят в рот, проверяют плотность смыкания зубных рядов и фиксацию бюгельно­го протеза, точность прилегания и охвата опор-но-удерживающими элементами (кламмерами и окклюзионными накладками) опорных зубов, отсутствие балансирования.

Следующее посещение

Первая коррекция назначается на следую­щий день после сдачи протеза, далее по показа­ниям (не чаще одного раза в три дня). Период адаптации может длиться до 1,5 месяца.

При появлении болей в области тканей про­тезного ложа, связанных с травмой слизистой оболочки, больному рекомендуют немедленно прекратить пользоваться протезом, явиться на прием к врачу, возобновив пользование проте­зом за 3 часа до посещения врача.

При механическом повреждении слизистой оболочки, образовании язв под седловидной ча­стью бюгельного протеза участки протеза в этих местах минимально сошлифовываются. Коррек­цию базиса протеза проводят до появления пер­вого субъективного ощущения уменьшения бо­левого синдрома. В случае неправильного изго­товления дуги бюгельного протеза допускается минимальное ее сошлифовывание. Однако сле­дует учитывать, что истончение дуги чревато пе­реломом или уменьшением жесткости [13].

Назначается медикаментозная терапия про­тивовоспалительными средствами и средствами, ускоряющими эпителизацию слизистой оболоч­ки полости рта.

Пациенты с аллергическими реакциями

При выявлении аллергического анамнеза проводят аллергические кожные пробы на ма­териал базиса протеза. При положительной ре­акции на пластмассу рекомендуется изготавли­вать бюгельные протезы с использованием бес­цветной пластмассы. При появлении у пациента аллергической реакции на металл, из которого изготовлен каркас, производится золочение ме­таллических частей гальваническим методом.

АЛГОРИТМ И ОСОБЕННОСТИ

ИЗГОТОВЛЕНИЯ НЕСЪЕМНЫХ

ЦЕЛЬНОЛИТЫХ МОСТОВИДНЫХ ПРОТЕЗОВ

Особенности изготовления цельнолитых мос-товидных протезов заключаются в четком рег­ламентировании их конструкции:

1.   Следует использовать в качестве опорных не
менее двух зубов на один искусственный.

2.   При использовании комбинированных цель­
нолитых мостовидных протезов рекомендует­
ся в качестве дистальных опор использовать
цельнолитые коронки или коронки с метал­
лической окклюзионной поверхностью.

3.   При изготовлении цельнолитых металлоке-
рамических протезов моделируется оральная
гирлянда (металлический кантик по краю
коронки и тела мостовидного протеза).

4.   Пластмассовая  (по потребности - кера­
мическая ) облицовка производится в области
фронтальных зубов, до 5 зуба включительно
на верхней челюсти и до 4 включительно -
на нижней челюсти, далее - по потребности.

5.   При необходимости замещения включенных
дефектов на обеих челюстях в первую очередь
изготавливают несъемные мостовидные проте­
зы на верхнюю челюсть для формирования
правильной протетической плоскости.

6.   При необходимости изготовления несъемных
конструкций на зубы-антагонисты необходимо
соблюдать определенную последовательность:

 

-  первым этапом является одновременное
изготовление временных капп на подле­
жащие протезированию участки зубных
рядов обеих челюстей с максимальным
восстановлением окклюзионных соотно­
шений и обязательным определением вы­
соты нижнего отдела лица. Эти каппы
должны как можно точнее воспроизво­
дить конструкцию будущих протезов;

-  после окончания адаптационного перио­
да от 2-х до 4-х недель изготавливают по­
стоянные несъемные протезы на верх­
нюю челюсть;

-  после фиксации протеза на верхнюю че­
люсть изготавливают постоянные несъем­
ные конструкции на нижнюю челюсть;

-  в случае если протяженность дефекта ниж­
него зубного ряда превышает протяженность
дефекта верхнего зубного ряда приблизи­
тельно вдвое, изготовление постоянных кон­
струкций начинают с нижней челюсти.

 

НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ

Первое посещение

После диагностических исследований, необ­ходимых подготовительных лечебных меро­приятий и принятия решения о протезировании на том же приеме приступают к лечению.

Принимается решение о депульпировании зубов, определенных в качестве опорных, или сохранении их витальной пульпы.

Подготовка к препарированию

При решении о депульпировании зубов паци­ента направляют на соответствующие меро­приятия. Для подтверждения решения сохра­нить витальную пульпу опорных зубов прово­дится электроодонтодиагностика до начала всех лечебных мероприятий.

Пе­ред началом препарирования снимаются слепки для изготовления временных пластмассовых ко­ронок (капп).

Препарирование опорных зубов

Производится препарирование зубов под цельнолитые коронки. Вид препарирования вы­бирается в зависимости от вида коронок. При препарировании следует обращать особое вни­мание на параллельность клинических осей культей зубов после препарирования.

Препарирование зубов с витальной пульпой проводится под местной анестезией.

Снятие слепка (оттиска) с отпрепарирован­ных зубов на том же приеме возможно при от­сутствии повреждений маргинального пародон-та при препарировании. Используются силико­новые двухслойные и альгинатные слепочные (оттискные) массы, стандартные слепочные (оттискные) ложки. Рекомендуется края ложек перед снятием слепков (оттисков) окантовы­вать узкой полоской лейкопластыря для лучшей ретенции слепочного (оттискного) материала. Желательно использовать специальный клей для фиксации силиконовых слепков (оттисков) на ложке. После выведения ложек из полости рта производится контроль качества слепков (оттисков) (отображение анатомического рель­ефа, отсутствие пор и пр.).

В случае применения метода ретракции дес­ны при снятии слепков (оттисков) уделяется внимание соматическому статусу пациента. При наличии в анамнезе сердечно-сосудистых забо­леваний (ишемической болезни сердца, стено­кардии, артериальной гипертензии, нарушений

сердечного ритма и пр.) нельзя применять вспо­могательные средства для ретракции десны, со­держащие катехоламины (в том числе нити, пропитанные такими составами), учитывать действие антикоагулянтной терапии.

Для фиксации правильного соотношения зуб­ных рядов в положении центральной окклюзии применяются гипсовые или силиконовые блоки.

В случае необходимости определения цен­трального соотношения челюстей изготавливают­ся восковые базисы с окклюзионными валиками.

При изготовленных временных капп прово­дится их припасовка, при необходимости - пе­ребазировка и фиксация на временный цемент.

Для предотвращения развития воспалитель­ных процессов в тканях краевого пародонта на­значается противовоспалительная регенерирую­щая терапия, включающая полоскания полости рта настойкой коры дуба, а также настоями ро­машки и шалфея. При необходимости - аппли­кации масляным раствором витамина А или другими средствами, стимулирующими эпители-зацию. При изготовлении цельнолитых конст­рукций рекомендуется назначать больного на приём на следующий день или через день после препарирования для снятия рабочего двухслой­ного слепка (оттиска) с отпрепарированных зу­бов и слепка (оттиска) с зубов-антагонистов, если они не были сняты в первое посещение.

Следующее посещение

Снятие слепков (оттисков).

Используются силиконовые двухслойные и альгинатные слепочные (оттискные) массы, стандартные слепочные (оттискные) ложки. Ре­комендуется края ложек перед снятием слепков (оттисков) окантовывать узкой полоской лейко­пластыря для лучшей ретенции слепочного (от­тискного) материала. Желательно использовать специальный клей для фиксации силиконовых слепков (оттисков) на ложке. После выведения ложек из полости рта производится контроль ка­чества слепков (оттисков) (отображение анато­мического рельефа, отсутствие пор и пр.).

В случае применения метода ретракции дес­ны при снятии слепков (оттисков) уделяется внимание соматическому статусу пациента. При наличии в анамнезе сердечно-сосудистых забо­леваний (ишемической болезни сердца, стено­кардии, артериальной гипертензии, нарушений сердечного ритма и пр.) нельзя применять вспо­могательные средства для ретракции десны, со-

 

ПРОБЛЕМЫ СТАНДАРТИЗАЦИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ, 12, 2004

держащие катехоламины (в том числе нити, пропитанные такими составами),  учитывать действие антикоагулянтной терапии. Следующее посещение Не ранее чем через 3 дня после препариро­вания для исключения травматического (терми­ческого) повреждения пульпы проводится по­вторная электроодонтодиагностика (возможно проведение на следующем посещении).

Следующее посещение

Наложение и припасовка каркаса цельноли­того мостовидного протеза.

Особое внимание необходимо обращать на точность прилегания каркаса в пришеечной об­ласти (краевое прилегание), проверяют отсут­ствие зазора между стенкой коронки и культей зуба. Обращают внимание на соответствие кон­тура края опорной коронки контурам десневого края, на степень погружения края коронки в десневую щель. Обращают внимание на ап-проксимальные контакты, на окклюзионные контакты с зубами-антагонистами, на промыв под промежуточной частью. При необхо­димости проводится коррекция.

В случае если облицовка не предусмотрена, проводится полировка цельнолитого протеза и его фиксация на постоянный цемент. Если опорные зубы с витальной пульпой, то протез фиксируют на временный цемент на период 2-3 недели. После этого перед фиксацией мос­товидного протеза на постоянный цемент про­водится электроодонтодиагностика для исклю­чения воспалительных процессов в пульпе зуба. При признаках поражения пульпы решается во­прос о депульпировании.

Если предусмотрена керамическая или пластмассовая облицовка, прово­дится выбор цвета облицовки.

Коронки с облицовкой и фасетки в мосто-видных протезах на верхней челюсти делают лишь до 5-го зуба включительно, на нижней - до 4-го включительно. Облицовки жеватель­ных поверхностей боковых зубов в принципе не показаны.

Следующее посещение

Наложение и припасовка готового цельноли­того мостовидного протеза.

Особое внимание следует обращать на точ­ность прилегания протеза в пришеечной области (краевое прилегание), проверяют отсутствие зазора между стенкой коронки и культей зуба. Обращают внимание на соответствие контура

края опорной коронки контурам десневого края, на степень погружения края коронки в десневую щель. Обращают внимание на ап-проксимальные контакты, на окклюзионные контакты с зубами-антагонистами. При необ­ходимости проводится коррекция. При приме­нении металлопластмассового протеза после полировки, а при применении металлокерами-ческого протеза - после глазурования прово­дится фиксация на временный (на 2-3 недели) или на постоянный цемент.

Если опорные зубы с витальной пульпой, то протез фиксируют на временный цемент на пе­риод 2-3 недели. Особое внимание при фикса­ции на временный цемент обращать на удаление остатков цемента из-под промежуточной части мостовидного протеза и межзубных промежутков.

Следующее посещение

Фиксация на постоянный цемент.

Перед фиксацией мостовидного протеза на по­стоянный цемент проводится электроодонтодиаг­ностика для исключения воспалительных процес­сов в пульпе зуба. При признаках поражения пульпы решается вопрос о депульпировании.

Особое внимание при фиксации на постоян­ный цемент обращать на удаление остатков це­мента из-под промежуточной части мостовидно­го протеза и межзубных промежутков.

Пациента инструктируют по поводу правил пользования протезом и указывают на необхо­димость регулярного посещения врача 1 раз в 6 месяцев.

АЛГОРИТМ И ОСОБЕННОСТИ ИЗГОТОВЛЕНИЯ ШТАМПОВАННО-ПАЯНЫХ

МОСТОВИДНЫХ ПРОТЕЗОВ Особенности изготовления несъемных мосто-видных штампованно-паяных протезов:

1.  Штампованно-паяные мостовидные про­
тезы можно использовать при протяженности
дефекта в одну единицу (один зуб).

2.  Следует использовать в качестве опорных
не менее двух зубов на один искусственный.

3.  Пластмассовая облицовка производится
в области фронтальных зубов до 5 зуба вклю­
чительно на верхней челюсти и до 4 включи­
тельно - на нижней челюсти.

4.  При необходимости восполнения включен­
ных дефектов на обеих челюстях в первую оче­
редь изготавливают несъемные мостовидные
протезы на верхнюю челюсть для формирова­
ния правильной протетической плоскости.

 

НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ

Первое посещение

После диагностических исследований, необ­ходимых подготовительных лечебных меро­приятий и принятия решения о протезировании на том же приеме приступают к лечению.

Принимается решение о депульпировании зубов, определенных в качестве опорных, или сохранении их витальной пульпы.

Подготовка к препарированию

При решении о депульпировании зубов паци­ента направляют на соответствующие меро­приятия. Для подтверждения решения сохра­нить витальную пульпу опорных зубов прово­дится электроодонтодиагностика до начала всех лечебных мероприятий.

Препарирование опорных зубов

Производится препарирование зубов под штампованные коронки. При препарировании следует обращать внимание на параллельность стенок отпрепарированных зубов (форма ци­линдра) и клинических осей культей зубов.

Препарирование зубов с витальной пульпой проводится под местной анестезией.

Снятие слепка (оттиска) с отпрепарирован­ных зубов на том же приеме возможно при от­сутствии повреждений маргинального парод он-та при препарировании. При изготовлении штампованно-паяных мостовидных протезов применяются альгинатные слепочные (оттиск-ные) массы, стандартные слепочные (оттиск-ные) ложки. Рекомендуется края ложек перед снятием слепков (оттисков) окантовывать узкой полоской лейкопластыря для лучшей ретенции слепочного (оттискного) материала. После выве­дения ложек из полости рта производится кон­троль качества слепков (оттисков) (отображение анатомического рельефа, отсутствие пор и пр.).

Для фиксации правильного соотношения зуб­ных рядов в положении центральной окклюзии применяются гипсовые или силиконовые блоки.

В случае необходимости определения цен­трального соотношения челюстей изготавливают­ся восковые базисы с окклюзионными валиками.

При изготовленных временных капп прово­дится их припасовка, при необходимости - пе­ребазировка и фиксация на временный цемент.

При изготовлении штампованно-паяного протеза снятие слепков (оттисков) может про­водиться в день препарирования.

Для предотвращения развития воспалительных процессов в тканях краевого пародонта, связан­ных с травмированием при препарировании, на­значается противовоспалительная регенерирую­щая терапия, включающая полоскания полости рта настоем коры дуба, а также настоями ромаш­ки и шалфея. При необходимости - аппликации масляным раствором витамина А или другими средствами, стимулирующими эпителизацию. Следующее посещение

Снятие слепков (оттисков), если они не бы­ли сняты в первое посещение.

Используются альгинатные слепочные (отти-скные) массы, стандартные слепочные (оттиск -ные) ложки. Рекомендуется края ложек перед снятием слепков (оттисков) окантовывать узкой полоской лейкопластыря для лучшей ретенции слепочного (оттискного) материала. После выве­дения ложек из полости рта производится кон­троль качества слепков (оттисков) (отображение анатомического рельефа,отсутствие пор и пр). При необходимости для повторной фиксации правильного соотношения зубных рядов в положении центральной окк­люзии применяются гипсовые или силиконо­вые блоки. В случае необходимости определения цен­трального соотношения челюстей изготавлива­ются восковые базисы с окклюзионными вали­ками.

Следующее посещение

Не ранее чем через 3 дня после препариро­вания для исключения травматического (терми­ческого) повреждения пульпы проводится по­вторная электроодонтодиагностика (возможно проведение на следующем посещении). Следующее посещение

Примерка и припасовка штампованных ко­ронок.

Особое внимание обращать на точность при­легания коронки в пришеечной области (крае­вое прилегание), проверяют отсутствие давления коронки на ткани маргинального пародонта. Об­ращают внимание на соответствие контура края опорной коронки контурам десневого края, на степень погружения края коронки в десневую щель (максимум на 0,3-0,5 мм) [25]. Обраща­ют внимание на аппроксимальные контакты, на окклюзионные контакты с зубами-антагониста­ми. При необходимости проводится коррекция.

При использовании комбинированных штам­пованных коронок (по Белкину) после припасов­ки коронки получают оттиск культи зуба с помо­щью воска, налитого внутрь коронки. Определяют цвет пластмассовой облицовки. Коронки с облицовкой на верхней челюсти делают лишь до 5-го зуба включительно, на нижней - до 4-го включительно. Облицовки жевательных поверх­ностей боковых зубов в принципе не показаны. Снимают слепок (оттиск) альгинатной мас­сой для спайки. Применяются стандартные сле-почные (оттискные) ложки. Рекомендуется края ложек перед снятием слепков (оттисков) окантовывать узкой полоской лейкопластыря для лучшей ретенции слепочного (оттискного) материала. После выведения ложек из полости рта производится контроль качества слепков (оттисков) (отображение анатомического рель­ефа, отсутствие пор и пр.).

Следующее посещение

Наложение и припасовка готового штампо­ванно-паяного мостовидного протеза.

Особое внимание следует обращать на точ­ность прилегания протеза в пришеечной области (краевое прилегание). Обращают внимание на соответствие контура края опорной коронки контурам десневого края, на степень погруже­ния края коронки в десневую щель (максимум на 0,3-0,5 мм) [25]. Обращают внимание на аппроксимальные контакты, на окклюзионные контакты с зубами-антагонистами, на промыв под промежуточной частью. При необхо­димости проводится коррекция.

Производится фиксация на постоянный це­мент.

При витальной пульпе опорных зубов перед фиксацией мостовидного протеза на постоян­ный цемент проводится электроодонтодиагно-стика для исключения воспалительных процес­сов в пульпе зуба. При признаках поражения пульпы решается вопрос о депульпировании.

Особое внимание при фиксации на постоян­ный цемент обращать на удаление остатков це­мента из-под промежуточной части мостовидно­го протеза и межзубных промежутков.

Пациента инструктируют по поводу правил пользования протезом и указывают на необхо­димость регулярного посещения врача 1 раз в 6 месяцев.

АЛГОРИТМ И ОСОБЕННОСТИ ЗАМЕЩЕНИЯ

ОДИНОЧНОГО ДЕФЕКТА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ИМПЛАНТАТА Одиночный включенный дефект зубного ря­да при интактных соседних зубах является од­ним из классических показаний к применению стоматологических (дентальных) имплантатов. Основной предпосылкой применения оди­ночных дентальных имплантатов является наличие интактных соседних зубов и желание со­хранить их таковыми.

Выбор конструкции имплантата и искусст­венной коронки зависит от клинической карти­ны, состояния тканей протезного ложа и метода имплантации.

При принятии решения о применении ден­тального имплантата необходимо учитывать противопоказания к этому методу лечения.

К общим противопоказаниям относят:

1.   Любые основания для отказа от хирурги­
ческого вмешательства.

2.   Любые противопоказания к местной ане­
стезии.

3.   Заболевания, на которые может отрица­
тельно повлиять имплантация (например, эндо­
кардит, искусственный сердечный клапан или
водитель ритма, трансплантация органов, рев­
матические заболевания и др.)

 

4.  Формы терапии, которые могут отрица­
тельно повлиять на заживление и сохранение им­
плантата, а также на его ложе (например, имму-
ноподавляющие средства, антидепрессанты, про-
тивосвертывающие средства, цитостатики).

5.  Психические заболевания.

6.  Ситуации, связанные с тяжелым психоло­
гическим или физическим стрессом.

7.  Кахексия.

8.      Недостаточная привычка к общей гигиене.
Возраст не является абсолютным противопока­
занием, исключающим дентальную имплантацию.

Местные противопоказания:

-  недостаточная склонность к гигиене полости
рта;

-  недостаточное наличие костной ткани, не­
подходящая структура костной ткани;

-  неблагоприятное расстояние до Nervus alve-
olaris inferior, до верхнечелюстной и носо­
вой пазух.

Противопоказания временного харак­тера:

-  любые острые заболевания;

-  стадии реабилитации и выздоровления;

-  беременность;

-  наркотическая зависимость;

-  состояние после облучения (в течение мини­
мум года).

Для успешной установки имплантатов необхо­димо учитывать следующие основные требования:

1. Ширина костной ткани в щечно-язычном отделах не менее 6 мм.

 

НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ

2.  Расстояние между корнями соседних зубов
не менее 8 мм.

3.  Количество кости над нижнечелюстным
каналом и ниже гайморовой пазухи - 10 мм
(или необходима специальная  оперативная
подготовка).

Минимальная толщина кортикальной пла­стинки и низкая плотность губчатой кости кост­ного ложа ставит под сомнение успех остеоин-теграции имплантата.

Определение объема и структуры костного ложа проводится с помощью рентгенологиче­ского обследования (панорамная, прицельная рентгенограммы).

Методика имплантации и последующего про­тезирования проводится в соответствии с вы­бранной имплантационной системой и конст­рукцией супраструктуры согласно рекомендаци­ям производителей.

Применение дентальных имплантатов требует специального информирования пациента по по­воду альтернативных методов лечения, возмож­ных побочных явлений и т. д., инструктирования по пользованию имплантатом и методам гигиены.

АЛГОРИТМ И ОСОБЕННОСТИ

ИЗГОТОВЛЕНИЯ НЕСЪЕМНЫХ

КОНСОЛЬНЫХ ПРОТЕЗОВ

Особенности применения консольных не­съемных протезов заключаются в четком регла­ментировании их конструкции:

Длина подвесной части должна быть не более одной второй длины опорной части.

Площадь окклюзионной поверхности подвес­ной части должна быть не более одной второй площади опорной части.

Следует использовать в качестве опорных не менее двух зубов.

Следует применять только цельнолитые мос-товидные протезы.

После диагностических исследований, необ­ходимых подготовительных лечебных меро­приятий и принятия решения о протезировании на том же приеме приступают к лечению.

Принимается решение о депульпировании зубов, определенных в качестве опорных, или сохранении их витальной пульпы.

Подготовка к препарированию

При решении вопроса о депульпировании зу­бов пациента направляют на соответствующие мероприятия. Для подтверждения решения со­хранить витальную пульпу опорных зубов про-

водится электроодонтодиагностика до начала всех лечебных мероприятий.

Пе­ред началом препарирования снимаются слепки (оттиски) для изготовления временных пласт­массовых коронок (капп).

Препарирование опорных зубов

Производится препарирование зубов под цельнолитые коронки. Вид препарирования вы­бирается в зависимости от вида коронок. При препарировании следует обращать особое вни­мание на параллельность клинических осей культей зубов после препарирования.

Препарирование зубов с витальной пульпой проводится под местной анестезией.

Снятие слепка (оттиска) с отпрепарирован­ных зубов на том же приеме возможно при от­сутствии повреждений маргинального пародон-та при препарировании. Используются силико­новые двухслойные и альгинатные слепочные (оттискные) массы, стандартные слепочные (оттискные) ложки. Рекомендуется края ложек перед снятием слепков (оттисков) окантовы­вать узкой полоской лейкопластыря для лучшей ретенции слепочного (оттискного) материала. Желательно использовать специальный клей для фиксации силиконовых слепков (оттисков) на ложке. После выведения ложек из полости рта производится контроль качества слепков (оттисков) (отображение анатомического рель­ефа, отсутствие пор и пр.).

В случае применения метода ретракции дес­ны при снятии слепков (оттисков) уделяется внимание соматическому статусу пациента. При наличии в анамнезе сердечно-сосудистых забо­леваний (ишемической болезни сердца, стено­кардии, артериальной гипертензии, нарушений сердечного ритма и пр.) нельзя применять вспо­могательные средства для ретракции десны, со­держащие катехоламины (в том числе нити, пропитанные такими составами), учитывать действие антикоагулянтной терапии.

Для фиксации правильного соотношения зуб­ных рядов в положении центральной окклюзии применяются гипсовые или силиконовые блоки.

В случае необходимости определения цен­трального соотношения челюстей изготавливают­ся восковые базисы с окклюзионными валиками.

При изготовленных временных капп прово­дится их припасовка, при необходимости - пе­ребазировка и фиксация на временный цемент.

 

ПРОБЛЕМЫ СТАНДАРТИЗАЦИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ, 12, 2004

Для предотвращения развития воспалитель­ных процессов в тканях краевого пародонта на­значается противовоспалительная регенерирую­щая терапия, включающая полоскания полости рта настойкой коры дуба, а также настоями ро­машки и шалфея. При необходимости - аппли­кации масляным раствором витамина А или другими средствами, стимулирующими эпители-зацию. При необходимости больной назначается на прием на следующий день или через день для снятия рабочего двухслойного слепка (оттиска) с отпрепарированных зубов и слепка (оттиска) с зубов-антагонистов, если они не были сняты в первое посещение.

Следующее посещение

Используются силиконовые двухслойные и альгинатные слепочные (отгискные) массы, стандартные слепочные (отгискные) ложки. Ре­комендуется края ложек перед снятием слепков (оттисков) окантовывать узкой полоской лейко­пластыря для лучшей ретенции слепочного (от-тискного) материала. Желательно использовать специальный клей для фиксации силиконовых слепков (оттисков) на ложке. После выведения ложек из полости рта производится контроль ка­чества слепков (оттисков) (отображение анато­мического рельефа, отсутствие пор и пр.).

В случае применения метода ретракции дес­ны при снятии слепков (оттисков) уделяется внимание соматическому статусу пациента. При наличии в анамнезе сердечно-сосудистых забо­леваний (ишемической болезни сердца, стено­кардии, артериальной гипертензии, нарушений сердечного ритма и пр.) нельзя применять вспо­могательные средства для ретракции десны, со­держащие катехоламины (в том числе нити, пропитанные такими составами), учитывать действие антикоагулянтной терапии.

Следующее посещение Не ранее чем через 3 дня после препариро­вания для исключения травматического (терми­ческого) повреждения пульпы проводится по­вторная электроодонтодиагностика.

Следующее посещение

Наложение и припасовка каркаса цельноли­того несъемного консольного протеза.

Особое внимание необходимо обращать на точность прилегания каркаса в пришеечной об­ласти (краевое прилегание), проверяют отсут­ствие зазора между стенкой коронки и культей

зуба. Обращают внимание на соответствие кон­тура края опорной коронки контурам десневого края, на степень погружения края коронки в десневую щель. Обращают внимание на аппрок-симальные контакты, на окклюзионные контак­ты с зубами-антагонистами, на промыв под подвесной частью. При необходимости проводится коррекция.

В случае если облицовка не предусмотрена, проводится полировка цельнолитого протеза и его фиксация на постоянный цемент. Если опорные зубы с витальной пульпой, то протез фиксируют на временный цемент на период 2-3 недели. После этого перед фиксацией не­съемного консольного протеза на постоянный цемент проводится электроодонтодиагностика для исключения воспалительных процессов в пульпе зуба. При признаках поражения пульпы решается вопрос о депульпировании.

Если предусмотрена керамическая или пластмассовая облицовка, прово­дится выбор цвета облицовки.

Коронки с облицовкой и фасетки в мосто-видных протезах на верхней челюсти делают лишь до 5-го зуба включительно, на нижней - до 4-го включительно. Облицовки жеватель­ных поверхностей боковых зубов в принципе не показаны.

Следующее посещение

Наложение и припасовка готового цельноли­того несъемного консольного протеза.

Особое внимание следует обращать на точность прилегания протеза в пришеечной области (крае­вое прилегание), проверяют отсутствие зазора ме­жду стенкой коронки и культей зуба. Обращают внимание на соответствие контура края опорной коронки контурам десневого края, на степень по­гружения края коронки в десневую щель. Обра­щают внимание на аппроксимальные контакты, на окклюзионные контакты с зубами-антагониста­ми, на промыв под подвесной частью (не менее 1 мм). При необходимости проводится коррекция. При применении металлопластмассового протеза после полировки, а при применении металлокера-мического протеза - после глазурования прово­дится фиксация на временный (на 2-3 недели) или на постоянный цемент.

Если опорные зубы с витальной пульпой, то протез фиксируют на временный цемент на пе­риод 2-3 недели. После этого перед фиксацией несъемного протеза на постоянный цемент про­водится электроодонтодиагностика для исклю-

 

РМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ

чения воспалительных процессов в пульпе зуба. При признаках поражения пульпы решается во­прос о депульпировании.

7.3. 7. Требования к лекарственной помощи амбулаторно-поликлинической

Наименование группы

Кратность (продол­жительность лечения)

Анестетики местные                          Согласно алгоритму

Витамины                                           Согласно алгоритму

Анальгетики, нестероидные про-     Согласно алгоритму тивовоспалительные препараты, средства для лечения ревматиче­ских заболеваний и подагры Средства, влияющие на кровь         По потребности

7.3.8. Характеристики алгоритмов и особенностей применения медикаментов

В клинике ортопедической стоматологии ин-фильтрационная или проводниковая анестезия применяются при препарировании зубов с ви­тальной пульпой. При проведении ретракции десны, при препарировании депульпированных зубов применяется локальная аппликационная анестезия, например, аэрозолем лидокаина для местного применения 10%.

Применение местных противовоспалитель­ных и эпителизирующих средств (витаминов и растительного происхождения) при возникнове­нии «наминов» и язв на слизистой оболочке, осо­бенно в период адаптации к протезу, показыва­ет достаточную результативность в повседнев­ной стоматологической практике.

АНАЛЬГЕТИКИ, НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ, СРЕДСТВА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ РЕВМАТИЧЕСКИХ

ЗАБОЛЕВАНИЙ И ПОДАГРЫ Обычно назначают полоскания и/или ван­ночки отварами коры дуба, цветков ромашки, шалфея 3-4 раза в день (уровень убедительно­сти доказательства С). Аппликации на пора­женные участки маслом облепихи - 2-3 раза в день по 10-15 минут (уровень убедительно­сти доказательства С).

ВИТАМИНЫ

Аппликации на пораженные участки мас­ляным раствором ретинола (витамин А) - 2-3 раза в день по 10-15 минут (уровень убе­дительности доказательства С).

СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА КРОВЬ Гемодиализат депротеинизированный - ад­гезивная паста для полости рта - 3-5 раз в су­тки на пораженные участки (уровень убедитель­ности доказательства С).

7.3. 9. Требования к режиму труда, отдыха, лечения и реабилитации

Специальных требований нет.

7.3.10. Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

Специальных требований нет.

7.3.11. Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Отказ от использования очень жесткой пищи, требующей пережевывания твердых кусков.

7.3.12. Форма добровольного

информированного согласия пациента

при выполнении протокола

Информированное добровольное согласие пациент дает в письменном виде.

7.3.13. Дополнительная информация для пациента и членов его семьи

См. приложение 2 к настоящему протоколу ведения больных.

7.3.14. Правила изменения требований

при выполнении протокола

и прекращение действия требований

протокола

При выявлении в процессе диагностики при­знаков, требующих проведения подготовитель­ных мероприятий к протезированию, в том чис­ле наличия заболеваний пародонта, корней зубов, экзостозов и пр., пациент переводится в протокол ведения больных, соответствующий выявленным заболеваниям и осложнениям.

При выявлении признаков другого заболева­ния, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками частичного отсутствия зубов (частичной вторич­ной адентии), медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями:

а)  раздела этого протокола ведения больных,
соответствующего ведению частичного отсут­
ствия зубов (частичной вторичной адентии);

б)  протокола ведения больных с выявленным
заболеванием или синдромом.

 

ПРОБЛЕМЫ СТАНДАРТИЗАЦИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ, 12, 2004

7.3.15. Возможные исходы и их характеристики

 

Наименование	Частота		Ориентировочное	Преемственность
исхода	развития, %	Критерии и признаки	время достижения исхода	и этапность оказания медицинской помощи
Компенсация	80	Частичное, иногда полное вос-	1-5 недель по-	Перебазировка или
функции		становление способности пере-	сле окончания	замена съемных протезов
		жевывать пищу	протезирования	по потребности или
				раз в 3-4 года.
				Замена несъемных
				мостовидных протезов
				по потребности
Стабилизация	10	Отсутствие отрицательной дина-	1-5 недель по-	Срок пользования съем-
		мики в течении частичной вто-	сле окончания	ными пластиночными,
		ричной адентии	протезирования	бюгельными протезами,
				несъемными мостовидны-
				ми протезами - неогра-
				ничен
Развитие ятро-	5	Появление новых заболеваний	На этапе припа-	Оказание медицинской
генных ослож-		или осложнений, обусловлен-	совки и адапта-	помощи по протоколу
нений		ных проводимой терапией	ции к протезу	соответствующего заболе-
		(например, аллергические		вания
		реакции на пластмассу,
		токсический стоматит)
Развитие ново-	5	Присоединение нового заболева-	На любом этапе	Оказание медицинской
го заболева-		ния, связанного с частичной		помощи по протоколу
ния, связанно-		вторичной адентией		соответствующего заболе-
го с основным				вания

7.3.16. Стоимостные характеристики протокола

Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.

VIII. МОНИТОРИРОВАНИЕ

Критерии и методология мониторинга

и оценки эффективности выполнения

протокола

Мониторирование проводится на всей терри­тории Российской Федерации.

Перечень медицинских учреждений, в кото­рых проводится мониторирование данного до­кумента определяется ежегодно учреждением, ответственным за мониторирование. Лечебно-профилактическое учреждение информируется о включении в перечень по мониторированию протокола письменно.

Мониторирование включает: - сбор информации: о ведении пациентов с частичным отсутствием зубов в лечебно-профилактических учреждениях всех уровней;

-  анализ полученных данных;

-  составление отчета о результатах проведен­
ного анализа;

-  представление отчета группе разработчиков
данного протокола.

Исходными данными при мониторировании являются:

-  медицинская документация - медицинская
карта стоматологического больного (форма
№ 043/у);

-  тарифы на медицинские услуги;

-  тарифы на стоматологические материалы и
лекарственные средства.

При необходимости при мониторировании могут быть использованы иные документы.

В лечебно-профилактических учреждениях, определенных перечнем по мониторированию, раз в полгода на основании медицинской доку­ментации составляется карта пациента (см. приложение 6 к настоящему протоколу ведения больных) о лечении пациентов с частичным от­сутствием зубов, соответствующих моделям па­циента в данном протоколе.

 

НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ

В карту пациента включаются данные о ди­агнозе и о лечении пациентов, которым сданы ортопедические конструкции в течение послед­него месяца текущего полугодия. Справки пе­редаются в учреждение, ответственное за мо-ниторирование, не позднее чем через месяц после окончания указанного срока. Например, если мониторирование начато 1 мая, то в справку включаются все пациенты с частичной вторичной адентией, получившие ортопедиче­ские конструкции в октябре, отчет должен быть передан не позднее конца ноября. Число анализируемых случаев должно быть не менее 300 в год.

В анализируемые в процессе мониторинга показатели входят: критерии включения и ис­ключения из протокола, перечни медицин­ских услуг обязательного и дополнительного ассортимента, перечни лекарственных средств и стоматологических материалов и инстру­ментов обязательного и дополнительного ас­сортимента, исходы заболевания, стоимость выполнения медицинской помощи по прото­колу и др.

Принципы рандомизации

В данном протоколе рандомизация (лечеб­но-профилактических учреждений, пациентов и т. д.) не предусмотрена.

Порядок оценки и документирования

побочных эффектов и развития осложнений

Информация о побочных эффектах и ослож­нениях, возникших в процессе диагностики и лечения больных, регистрируется в медицин­ской карте пациента (см. приложение 6 к на­стоящему протоколу ведения больных) и отра­жается в справке о проведенном лечении, пред­ставляемой в организацию, ответственную за мониторирование.

Промежуточная оценка и внесение изменений в протокол

Оценка выполнения протокола проводится один раз в год по результатам анализа сведений, полученных при мониторировании.

Внесение изменений в протокол проводится в случае получения информации:

а)  о наличии в Протоколе требований, нанося­
щих урон здоровью пациентов;

б) при получении убедительных данных о необ­
ходимости изменений требований протокола
обязательного уровня.

Решение об изменениях принимается груп­пой разработчиков. Введение изменений тре­бований протокола в действие осуществляется Минздравом России в установленном порядке.

Параметры оценки качества жизни при выполнении протокола

Для оценки качества жизни пациента с час­тичным отсутствием зубов, соответствующим моделям протокола, используют аналоговую шкалу (см. приложение 6).

Оценка стоимости выполнения протокола и цены качества

Клинико-экономический анализ проводит­ся согласно требованиям нормативных доку­ментов.

Сравнение результатов

При мониторировании протокола ежегодно проводится сравнение результатов выполнения его требований, статистических данных, пока­зателей деятельности лечебно-профилактиче­ских учреждений (количество больных, коли­чество и виды изготовленных конструкций, сроки изготовления, наличие осложнений).

Порядок формирования отчета и его форма

В ежегодный отчет о результатах монитори-рования включаются количественные резуль­таты, полученные при разработке медицин­ских карт, и их качественный анализ, выводы, предложения по актуализации протокола.

Отчет представляется в группу разработчи­ков данного протокола. Материалы отчета хранятся в отделе стандартизации в здраво­охранении Научно-исследовательского инсти­тута общественного здоровья и управления здравоохранением Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова Минздрава России и хранится в его архиве.

Результаты отчета могут быть опубликованы в открытой печати.

 

ПРОБЛЕМЫ СТАНДАРТИЗАЦИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ, 12, 2004

Приложение 1

к протоколу ведения больных

«Частичное отсутствие зубов

(частичная вторичная

адентия) >>

ВЫБОР ОРТОПЕДИЧЕСКИХ КОНСТРУКЦИЙ ПРИ ЧАСТИЧНОЙ ВТОРИЧНОЙ АДЕНТИИ С КОНЦЕВЫМИ ДЕФЕКТАМИ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Протяженность дефекта	Условия	Показанное лечение и ортопедическая конструкция	Кратность выполнения
Отсутствие 1-2 зубов (односторонний или двусторонний дефект)	Отсутствие естественных зубов-антагонистов	Частичный съемный пластиночный протез, бюгельный протез	По потребности
	Наличие естественных зубов-антагонистов при отсутствии признаков феномена Попова-Годона	Диспансерное наблюдение	1 раз в 6 месяцев
		Частичный съемный пластиночный протез, бюгельный протез	По потребности
	Наличие естественных зубов-антагонистов с признаками феномена Попова- Годона	Частичный съемный пластиночный протез	Согласно алгоритму
		Бюгельный протез	По потребности
	Аллергическая реакция на пластмассу базиса протеза	Бюгельный протез	Согласно алгоритму
Отсутствие более 2-х зубов (односторонний или двухсторонний дефект)	Независимо от наличия естественных зубов-антагонистов или их реставраций	Частичный съемный пластиночный протез	Согласно алгоритму
		Бюгельный протез, несъемный консольный протез	По потребности
	Аллергическая реакция на пластмассу базиса протеза	Бюгельный протез	Согласно алгоритму
Отсутствие 3-х зубов (односторонний или двухсторонний дефект)	Независимо от наличия естественных зубов-антагонистов или их реставраций	Несъемный консольный протез	По потребности

 

НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ

Приложение 2

к протоколу ведения больных

«Частичное отсутствие зубов

(частичная вторичная

адентия) >>

Дополнительная информация для пациента

ПРАВИЛА ПОЛЬЗОВАНИЯ СЪЕМНЫМИ ЗУБНЫМИ ПРОТЕЗАМИ

1. Съемные зубные протезы необходимо чистить зубной щеткой с пастой или с туалетным мылом два раза в день (утром и вечером), а также после еды по мере возможности.

2. Во избежание поломки протеза, а также по­
вреждения слизистой оболочки полости рта не ре­
комендуется принимать и пережевывать очень
жесткую пищу (например, сухари), откусывать
от больших кусков (например, от целого яблока).

3.  В ночное время, если пациент снимает
протезы, их необходимо держать во влажной
среде (после чистки завернуть протезы во влаж­
ную салфетку) либо в сосуде с водой. В проте­
зах можно спать.

4.  Во избежание поломки протезов не допус­
кайте их падения на кафельный пол, в раковину
и на другие твердые поверхности.

5.  По мере образования жесткого зубного на­
лета на протезах их необходимо очищать специ-

альными средствами, которые продаются в ап­теках.

6.  При нарушении фиксации съемного про­
теза, что может быть связано с ослаблением
кламмерной фиксации, необходимо обратиться
в клинику ортопедической стоматологии для ак­
тивации кламмеров.

7.  Ни в коем случае, ни при каких обстоятель­
ствах не пытаться самому провести исправления,
починку или другие воздействия на протез.

8.  В случае поломки или возникновении тре­
щины в базисе съемного протеза пациенту не­
обходимо срочно обратиться в клинику ортопе­
дической стоматологии для починки протеза.

ПРАВИЛА ПОЛЬЗОВАНИЯ НЕСЪЕМНЫМИ ЗУБНЫМИ ПРОТЕЗАМИ

1.   Несъемные зубные протезы необходимо
чистить зубной щеткой с пастой так же, как ес­
тественные зубы два раза в день. После еды по­
лость рта следует полоскать для удаления остат­
ков пищи. При возникновении кровоточивости
при чистке зубов нельзя прекращать гигиениче­
ские процедуры. Если кровоточивость не исчез­
ла в течение 3-4 дней, необходимо обратиться
в клинику ортопедической стоматологии.

2.   Если протез зафиксирован на временный
цемент, не рекомендуется жевать жевательную
резинку и другие вязкие пищевые продукты.

3.   Во избежание поломки протеза, скола об­
лицовочного материала, а также повреждения
слизистой оболочки полости рта не рекоменду-

ется принимать и пережевывать очень жесткую пищу (например, сухари), откусывать от боль­ших кусков (например, от цельного яблока).

4.   При нарушении фиксации несъемного
протеза необходимо обратиться в клинику орто­
педической стоматологии. Признаками наруше­
ния фиксации могут быть «хлюпанье» протеза,
неприятный запах изо рта.

5.   В случае скола облицовочного материала
нужно обратиться в клинику ортопедической
стоматологии.

6.   При появлении болезненных ощущений в
области коронок, воспаления десны вокруг ко­
ронки (кровоточивость десны) срочно обрати­
тесь в клинику ортопедической стоматологии.

 

ПРОБЛЕМЫ СТАНДАРТИЗАЦИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ, 12, 2004

Приложение 3

к протоколу ведения больных

«Частичное отсутствие зубов

(частичная вторичная адентия)»

ВЫБОР ОРТОПЕДИЧЕСКИХ КОНСТРУКЦИЙ

ПРИ ЧАСТИЧНОЙ ВТОРИЧНОЙ АДЕНТИИ

С ВКЛЮЧЕННЫМИ ДЕФЕКТАМИ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Протяженность дефекта	Условия	Показанное лечение и ортопедическая конструкция	Кратность выполнения
Отсутствие одного зуба в жевательных группах зубов (с одной или с двух сторон челюсти)	Физиологический прикус	Диспансерное наблюдение	1 раз в 6 месяцев
	Физиологический прикус	Частичный съемный пластиночный протез, бюгельный протез, несъемный мостовидный протез, несъемный консоль­ный протез	По потребности
	Физиологический прикус, отсутствие противопоказа­ний к дентальной имплан­тации, наличие условий для имплантации, интактные соседние зубы	Одиночный имплантат	По потребности
Отсутствие 2-3-х зубов в области жевательных зубов с одной стороны	Здоровый пародонт опор­ных зубов	Несъемный мостовидный протез (облицовка на верхней челюсти до 5-го включительно, на нижней - до 4-го зуба включительно)	Согласно алгоритму
		Несъемный мостовидный про­тез (облицовка на верхней челюсти далее 5-го, на нижней - далее 4-го зуба)	По потребности
	Интактные соседние зубы	Частичный съемный пласти­ночный протез, бюгельный протез	По потребности
	Сомнительный или плохой прогноз в отношении состояния пародонта опорных зубов	Частичный съемный пласти­ночный протез,	Согласно алгоритму
		Бюгельный протез	По потребности
Отсутствие более 3-х зубов в области жевательных зу­бов с одной сторо­ны челюсти	Независимо от состояния пародонта	Частичный съемный пласти­ночный протез,	Согласно алгоритму
		Бюгельный протез	По потребности

 

НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ

Продолжение таблицы

Протяженность дефекта

Условия

Показанное лечение

и ортопедическая

конструкция

Кратность выполнения

 

Отсутствие более

4-х зубов

в зубном ряду

Достаточное количество опорных зубов (минимум в соотношении -отсутст­вующий зуб: опорные зубы = 1:2), здоровый пародонт

Несъемные мостовидные про­тезы для замещения отдель­ных дефектов (облицовка на верхней челюсти до 5-го включительно, на нижней - до 4-го зуба включительно)

Согласно алгоритму

 

Несъемные мостовидные про­тезы для замещения отдель­ных дефектов (облицовка на верхней челюсти далее 5-го, на нижней - далее 4-го зуба)

По потребности

 

Интактные соседние зубы

Частичный съемный пласти­ночный протез, бюгельный протез

По потребности

 

Сомнительный или плохой прогноз в отношении со­стояния пародонта опорных зубов;

Частичный съемный пласти­ночный протез

Бюгельный протез

Согласно алгоритму

По потребности

 

Недостаточное количество опорных зубов

Частичный съемный пласти­ночный протез

Согласно алгоритму

 

Бюгельный протез

По потребности

 

Отсутствие 1-4-х зубов во фронталь­ной области

Здоровый пародонт опор­ных зубов

Несъемный мостовидный протез

Согласно алгоритму

 

Сомнительный или плохой прогноз в отношении состояния пародонта опорных зубов

Частичный съемный пласти­ночный протез.

Бюгельный протез

Согласно алгоритму

По потребности

 

Интактные соседние зубы

Частичный съемный пласти­ночный протез, бюгельный протез

По потребности

 

Отсутствие 1 зуба во фронтальной области

Здоровый пародонт опор­ных зубов

Несъемный консольный протез

По потребности

 

Физиологический прикус, отсутствие противопока­заний к дентальной имплантации, наличие условий для имплантации, интактные соседние зубы

Одиночный имплантат

По потребности

ПРОБЛЕМЫ СТАНДАРТИЗАЦИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ, 12, 2004

Приложение 4

к протоколу ведения больных

«Частичное отсутствие зубов

(частичная вторичная адентия)»

ВЫБОР ОРТОПЕДИЧЕСКИХ КОНСТРУКЦИЙ ПРИ ЛЕЧЕНИИ СОЧЕТАННЫХ ДЕФЕКТОВ ЗУБНОГО РЯДА

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дефект, определяющий клиническую ситуацию/сочетанный дефект	Условия	Показанное лечение и ортопедическая конструкция	Кратность выполнения
Концевой дефект - отсутствие 2-х зубов (односторонний или двухсто­ронний дефект)/включен­ные дефекты	В области концевого дефек­та наличие естественных зубов-антагонистов с при­знаками феномена Попова-Годона	Частичный съемный пластиночный протез, замещающий все дефекты	Согласно алгоритму
		Бюгельный протез, замещающий все дефекты	По потребности
	Аллергическая реакция на пластмассу базиса протеза	Бюгельный протез, замещающий все дефекты	Согласно алгоритму
Концевой дефект - отсутст­вие 3-х зубов (односторонний или двухсторонний де­фект)/включенный дефект - отсутствие одного зуба в жевательных группах зубов (с одной или с двух сторон челюсти)	Независимо от наличия есте­ственных зубов-антагонистов	Частичный съемный пласти­ночный протез, замещающий все дефекты	Согласно алгоритму
		Бюгельный протез, замещающий все дефекты; несъемные мостовидные про­тезы и/или несъемные кон­сольные протезы, возмещаю­щие дефекты	По потребности
Концевой дефект -отсутст­вие более 3-х зубов (односто­ронний или двухсторонний дефект)/включенный де­фект или включенные дефек­ты в области фронтальных и/или жевательных зубов	Независимо от наличия есте­ственных зубов-антагонистов	Частичный съемный пласти­ночный протез, замещающий все дефекты	Согласно алгоритму
		Бюгельный протез, замещаю­щий все дефекты	По потребности
	Аллергическая реакция на пластмассу базиса протеза	Бюгельный протез, замещаю­щий все дефекты	Согласно алгоритму
	В области концевых и вклю­ченных дефектов здоровый пародонт опорных зубов	В области концевого дефек­та частичный съемный пла­стиночный протез или бю­гельный протез/в области включенных дефектов не­съемный мостовидный про­тез (несъемные мостовидные протезы)	По потребности
Включенный дефект: отсутствие 1-3-х зубов в области жевательных зубов с одной стороны/кон­цевой дефект с другой стороны, не требующий обязательного протезиро­вания	В области включенного де­фекта здоровый пародонт опорных зубов	В области включенного де­фекта несъемный мостовид­ный протез/в области конце­вого дефекта протезирование по потребности	Согласно алгоритму
	Сомнительный или плохой прогноз в отношении состоя­ния пародонта опорных зубов	Частичный съемный пласти­ночный протез, замещающий все дефекты	Согласно алгоритму
	Сомнительный или плохой прогноз в отношении состоя­ния пародонта опорных зу­бов, аллергическая реакция на пластмассу базиса протеза	Бюгельный протез, замещаю­щий все дефекты	Согласно алгоритму

 

НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ

Продолжение таблицы

 

 

 

 

 

 

 

 

Дефект, определяющий клиническую ситуацию/сочетанный дефект	Условия	Показанное лечение и ортопедическая конструкция	Кратность выполнения
Включенный дефект - отсутствие более 3-х зубов в области жевательных зубов с одной стороны челюсти/концевой дефект с другой стороны, не требующий обязатель­ного протезирования	Независимо от состояния пародонта	Частичный съемный пласти­ночный протез, замещающий все дефекты	Согласно алгоритму
		Бюгельный протез, замещаю­щий все дефекты	По потребности
	Аллергическая реакция на пластмассу базиса протеза	Бюгельный протез, замещаю­щий все дефекты	Согласно алгоритму
Сочетанные дефекты: отсутствие более 4-х зубов в зубном ряду при условии концевого дефекта, не требующего обязатель­ного протезирования	В области включенных дефектов достаточное количе­ство опорных зубов - (минимум в соотношении отсутствующий зуб: опорные зубы = 1:2), здоровый пародонт	В области включенных де­фектов несъемные мостовид-ные протезы для восстановле­ния отдельных дефектов (облицовка на верхней челю­сти до 5-го, на нижней - до 4-го зуба)/в области кон­цевого дефекта протезирова­ние по потребности	Согласно алгоритму
	В области включенных де­фектов сомнительный или плохой прогноз в отношении состояния пародонта опорных зубов и/или недостаточное количество опорных зубов	Частичный съемный пласти­ночный протез, замещающий все дефекты	Согласно алгоритму
	В области включенных де­фектов сомнительный или плохой прогноз в отношении состояния пародонта опорных зубов и/или недостаточное количество опорных зубов; аллергическая реакция на пластмассу базиса протеза	Бюгельный протез, замещаю­щий все дефекты	Согласно алгоритму
Включенный дефект - отсутствие 1-4-х зубов во фронтальной области/конце­вой дефект (концевые дефек­ты), не требующий обяза­тельного протезирования	В области включенного дефекта здоровый пародонт опорных зубов	В области включенного дефекта несъемный моего-видный протез/в области концевого дефекта протези­рование по потребности	Согласно алгоритму
	В области включенного дефекта сомнительный или плохой прогноз в отношении состояния пародонта опорных зубов	Частичный съемный пласти­ночный протез, замещающий все дефекты	Согласно алгоритму
	В области включенного дефекта сомнительный или плохой прогноз в отношении состояния пародонта опорных зубов; аллергическая реакция на пластмассу базиса протеза	Бюгельный протез, замещаю­щий все дефекты	Согласно алгоритму
Включенный дефект - от­сутствие 1 зуба во фронталь­ной области/концевой дефект (концевые дефекты), не тре­бующий обязательного проте­зирования	Здоровый пародонт опорных зубов	Несъемный консольный протез/в области концевого дефекта протезирование по потребности	По потребности

 

ПРОБЛЕМЫ СТАНДАРТИЗАЦИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ, 12, 2004

Приложение 5

к протоколу ведения больных

«Частичное отсутствие зубов

(частичная вторичная адентия)»

КАРТА ПАЦИЕНТА

История болезни №____

Наименование учреждения

Дата: начало наблюдения__

Ф.И.О.

окончание наблюдения
____________  возраст

Диагноз основной

Сопутствующие заболевания:

Модель пациента:_________________________________

Объем оказанной нелекарственной медицинской помощи:

 

Код	Наименование ПМУ	Отметка о выполнении (кратность)
В процессе диагностики
01.02.003	Пальпация мышц
01.04.002	Визуальное исследование суставов
01.04.003	Пальпация суставов
01.04.004	Перкуссия суставов
01.07.001	Сбор анамнеза и жалоб при патологии полости рта
01.07.002	Визуальное исследование при патологии полости рта
01.07.003	Пальпация органов полости рта
01.07.004	Перкуссия при патологии полости рта
01.07.005	Внешний осмотр челюстно-лицевой области
01.07.006	Пальпация челюстно-лицевой области
01.07.007	Определение степени открывания рта и ограничения подвижности нижней челюсти
02.04.003	Измерение подвижности сустава (углометрия)
02.04.004	Аускультация сустава
02.07.001	Осмотр полости рта с помощью дополнительных инструментов
02.07.002	Исследование кариозных полостей с использованием стоматологического зонда
02.07.003	Исследование зубодесневых карманов с помощью иародонтологического зонда
02.07.004	Антропометрические исследования
02.07.005	Термодиагностика зуба

 

НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ

 

Продолжение таблицы
Код	Наименование	Отметка о выполнении (кратность)
02.07.006	Определение прикуса
02.07.007	Перкуссия зубов
02.07.008	Определение степени патологической подвижности зубов
02.07.009	Одонтопародонтограмма
02.07.010	Исследования на диагностических моделях челюстей
05.07.001	Электроодонтометрия
06.07.001	Панорамная рентгенография верхней челюсти
06.07.002	Панорамная рентгенография нижней челюсти
06.07.003	Прицельная внутриротовая контактная рентгенография
03.07.003	Диагностика состояния зубочелюстной системы с помощью методов и средств лучевой визуализации
06.07.004	Ортопантомография
06.07.007	Внутриротовая рентгенография в прикус
06.07.008	Рентгенография верхней челюсти в косой проекции
06.07.009	Рентгенография нижней челюсти в боковой проекции
06.07.011	Радиовизиография челюстно-лицевой области
09.07.001	Цитологическое исследование отделяемого полости рта
09.07.002	Цитологическое исследование содержимого кисты (абсцесса) полости рта или содержимого зубодесневого кармана
11.07.001	Биопсия слизистых оболочек полости рта
12.07.001	Витальное окрашивание твердых тканей зуба
12.07.003	Определение индексов гигиены полости рта
12.07.004	Определение пародонтальных индексов
В процессе лечения
11.07.012	Инъекционное введение лекарственных средств в челюстно-лицевую область
16.07.004	Восстановление зуба коронкой
16.07.005	Восстановление целостности зубного ряда несъемным мостовидным протезом
16.07.029	Избирательное пришлифовывание твердых тканей зубов
16.07.039	Протезирование частичными съемными пластиночными протезами
16.07.040	Протезирование съемными бюгельными протезами
25.07.001	Назначение лекарственной терапии при заболеваниях полости рта и зубов
25.07.002	Назначение диетической терапии при заболеваниях полости рта и зубов
D 01.01.04.03	Коррекция съемной ортопедической конструкции
16.07.006	Протезирование зубов с использованием имплантатов
16.07.038	Восстановление целостности зубного ряда съемными мостовидными протезами
16.07.057	Снятие несъемной ортопедической конструкции
16.07.060	Восстановление целостности зубного ряда несъемным консольным протезом

 

ПРОБЛЕМЫ СТАНДАРТИЗАЦИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ, 12, 2004 Лекарственная помощь (указать применяемый препарат):

Осложнения лекарственной терапии (указать проявления):

Наименование препарата, их вызвавшего:

Исход (по классификатору исходов):

Информация о пациенте передана в учреждение, мониторирующее Протокол:

(название учреждения)                                                                                          (дата)

Подпись лица, ответственного за мониторирование протокола в медицинском учреждении:

 

 

 

 

 

 

 

 

	Полнота выполнения обязательного перечня немедикаментозной помощи		да      нет	ПРИМЕЧАНИЕ
НИИ	Выполнение сроков выполнения медицинских услуг		да      нет
ИРОВА	Полнота выполнения обязательного перечня лекарственного ас­сортимента		да      нет
НИТОР	Соответствие лечения требованиям протокола по срокам/продол­жительности		да      нет
о g	Комментарии:
ПРИ
к S
ЗАКЛЮЧЕН
	(дата)		(подпись)

 

НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ

Приложение 6

к протоколу ведения больных

«Частичное отсутствие зубов

(частичная вторичная адентия)»

ФИО

АНКЕТА ПАЦИЕНТА
________ ДАТА ЗАПОЛНЕНИЯ

КАК ВЫ ОЦЕНИВАЕТЕ ВАШЕ ОБЩЕЕ САМОЧУВСТВИЕ НА СЕГОДНЯШНИЙ ДЕНЬ?

Отметьте, пожалуйста, на шкале значение, соответствующее состоянию Вашего здоровья.

10 (полное благополучие)

В

0 (смерть)

Приложение 7

к протоколу ведения больных

«Частичное отсутствие зубов

(частичная вторичная адентия)»

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ПОГРАНИЧНЫЕ ДОЗЫ МЕСТНЫХ АНЕСТЕТИКОВ ПРИ РАЗОВОЙ ИНФИЛЬТРАЦИОННОИ АНЕСТЕЗИИ

 

 

Анестетик	Без вазоконстриктора		С вазоконстриктором
	мг/кг массы тела	мг/70 кг массы тела	мг/кг массы тела	мг/70 кг массы тела
Артикаин Бупивакаин Лидокаин Мепивакаин	4,0 2,0 4,0 4,0	300 150 300 300	7,0                              500 2,0                             150 7,0                             500 7,0                             500

 

ПРОБЛЕМЫ СТАНДАРТИЗАЦИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ, 12, 2004

Приложение 8

к протоколу ведения больных

«Частичное отсутствие зубов

(частичная вторичная адентия)»

ПЕРЕЧЕНЬ

СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ МАТЕРИАЛОВ И ИНСТРУМЕНТОВ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ РАБОТЫ ВРАЧА

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЙ ИНСТРУМЕНТ

1.   Набор инструментов стоматологических
(лоток, зеркало, шпатель, пинцет
стоматологический, зонд стоматологический)

2.   Алмазные боры для турбинного наконечника
для препарирования твердых тканей зубов
при изготовлении различных видов
искусственных коронок

3.   Карборундовые головки для прямого
наконечника

4.   Алмазные головки для прямого наконечника

5.   Алмазные диски

6.   Карборундовые диски

7.   Дискодержатели для прямого наконечника

8.   Турбинный наконечник

9.   Прямой наконечник

 

10.  Высокоскоростной наконечник (угловой)
для турбинных боров

11.  Стандартные слепочные (оттискные) ложки

12.  Альгинатная слепочная (оттискная) масса

13.  Двухслойная силиконовая слепочная
(оттискная) масса

14.  Базисный воск

15.  Самотвердеющая пластмасса холодной
полимеризации

16.  Клей для силиконовых слепочных
(оттискных) масс

17.  Полиры

18.  Искусственные зубы

19.  Цветовая шкала для определения цвета
облицовки и искусственных зубов

20.  Перчатки одноразовые

21.  Специальный маркер для определения места
коррекции на базисе протеза (карандаш,
чернила)

22.  Гипс простой

23.  Шпатель для замешивания альгинатных
слепочных (оттискных) материалов и гипса

24.  Стекла стоматологические для замешивания

25.  Чашка резиновая

26.    Артикуляционные копирки

27.    Цинкфосфатные цементы для постоянной
фиксации несъемных конструкций

28.    Горелка газовая

29.    Маски одноразовые

30.    Цементы для временной фиксации
несъемных протезов

31.    Карпульный шприц

32.    Иглы к карпульному шприцу

33.    Слюноотсосы одноразовые

34.    Стаканы одноразовые

35.    Щипцы крампонные

36.    Ножницы коронковые

37.    Щипцы коронковые

38.    Наковальня

39.    Молоточек стоматологический

40.    Коронкосбиватель

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ АССОРТИМЕНТ

1.    Лейкопластырь (для обклейки краев стан­
дартной слепочной (оттискной) ложки)

2.    Металлическая сетка для повышения проч­
ности базиса съемного протеза

3.    Эластичные материалы для перебазировки
съемного протеза в клинике

4.    Супергипс

5.    Индивидуально настраиваемый артикулятор
с лицевой дугой

6.    Стерилизатор гласперленовый

7.    Аппарат ультразвуковой для очистки боров

8.    Стеклоиономерный цемент для фиксации не­
съемных конструкций

9.    Материал для изготовления временных капп
в клинике

 

10.   Стандартные ватные валики

11.   Бокс для стандартных ватных валиков

12.   Фартуки для пациента

13.   Бумажные блоки для замешивания

14.   Имплантационные  системы   (наборы  им-
плантатов и инструментов)

 

НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ

Приложение 9

к протоколу ведения больных

«Частичное отсутствие зубов

^частичная вторичная адентия)»

ФОРМА ДОБРОВОЛЬНОГО ИНФОРМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ ПАЦИЕНТА

ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ПРОТОКОЛА

Приложение к медицинской карте №_
Пациент ____________________________________________

ФИО получил разъяснения по поводу диагноза частичное отсутствие зубов

(частичная вторичная адентия), получил информацию:

об особенностях течения заболевания__________________________

вероятной длительности лечения______________________________

о вероятном прогнозе_______________________________________

 

Пациенту предложен план обследования и лечения, включающий

Предложено изготовление следующей конструкции

на                                                      челюсть

из материалов

Примерная стоимость изготовления протеза составляет около___________________________ .

Пациенту известен прейскурант, принятый в клинике.

Таким образом, пациент получил разъяснения о цели лечения и информацию о планируемых

методах диагностики и лечения.

Пациент извещен о необходимости подготовки к протезированию:

Пациент извещен о необходимости в ходе лечения

получил указания и рекомендации по уходу за полостью рта.

Пациент извещен, что несоблюдение им рекомендаций врача может отрицательно сказаться на состоянии здоровья.

 

ПРОБЛЕМЫ СТАНДАРТИЗАЦИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ, 12, 2004

Пациент получил информацию о типичных осложнениях, связанных с данным заболеванием,

с необходимыми диагностическими процедурами и с лечением.

Пациент извещен о вероятном течении заболевания и его осложнениях при отказе от лечения.

Пациент имел возможность задать любые интересующие его вопросы касательно состояния

его здоровья, заболевания и лечения и получил на них удовлетворительные ответы.

Пациент получил информацию об альтернативных методах лечения, а также об их примерной

стоимости.

Беседу провел врач________________________________________________ (подпись врача).

«____ »   20____ г.

Пациент согласился с предложенным планом лечения, в чем

расписался собственноручно______________________________________ (подпись пациента)

или

расписался его законный представитель______________

(подпись законного представителя) или

что удостоверяют присутствовавшие при беседе___________________ '

(подпись врача)

(подпись свидетеля)

Пациент не согласился с планом лечения (отказался от предложенного вида протеза),
в чем расписался собственноручно_________________________________ (подпись пациента)

или расписался его законный представитель __________________________________________

(подпись законного представителя) или

что удостоверяют присутствовавшие при беседе______________________

(подпись врача)

(подпись свидетеля) Пациент изъявил желание:

□               дополнительно к предложенному лечению пройти обследование____________________ ,

□               получить дополнительную медицинскую услугу__________________________________

□               вместо предложенного протеза получить _______________________________________ .

Пациент получил информацию об указанном методе обследования/лечения.

Поскольку данный метод обследования/лечения также показан пациенту, он внесен в план лечения.

«____ »   20____ г.        ______________________________________  (подпись пациента)

____________________________________________  (подпись врача)

Поскольку данный метод обследования/лечения не показан пациенту, он не внесен в план лечения.

<<___ »   20____ г.        ______________________________________  (подпись пациента)

____________________________________________  (подпись врача)

 

НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ

ЛИТЕРАТУРА

1.    Абакаров СИ. Современные конструкции несъем­
ных зубных протезов: Учеб. пособие. - М.,
1994. - 95 с.

2.    Асланов К.Л. Осложнения при применении мосто-
видных протезов и меры по их профилактике: Авто-
реф. дис... канд. мед. наук. - М., 1984. - 22 с.

3.    Большаков Г.В. Одонтопрепарирование. - Саратов,
1983. - 272 с.

4.    Большаков Г.В. Подготовка зубов к пломбирова­
нию и протезированию. - М.: Медицина, 1983. -
112 с.

5.    Бушан М.Г., Каламкаров Х.А. Осложнения при зуб­
ном протезировании и их профилактика. - Киши­
нев, 1983. - 301 с.

6.    Гаврилов Е.И. Теория и клиника протезирования
частичными съемными протезами. - М.: Медицина,
1973. - 367 с.

7.    Гаврилов Е.И. Протез и протезное ложе. - М.,
1979. - 264 с.

8.    Гаврилов Е.И., Щербаков А.С. Ортопедическая сто­
матология: Учебник - М.: Медицина, 1984. -
576 с.

9.    Гончаренко А.Д. Потребность в ортопедическом ле­
чении съемными пластиночными протезами среди
сельского населения // Труды VI съезда Стоматоло­
гической ассоциации России. - М., 2000. -
С. 394-395.

10. Дойников А.И. Замещение дефектов зубных рядов
мостовидными протезами // Руководство по ортопе­
дической стоматологии / Под ред. Л.В. Ильиной-
Маркосян. - М., 1974. - С. 88-132.

П.Гросс М.Д., Мэтьюс Дж. Д. Нормализация окклю­зии: Пер. с англ. - М.: Медицина, 1986. - 288 с.

12. Каламкаров Х.А. Ортопедическое лечение с приме­
нением металлокерамических протезов. - М.,
1996. - 175 с.

13. Копейкин В.Н., Миргазизов М.З. Ортопедическая
стоматология: Учебник. - Изд. 2-е доп. - М.: Ме­
дицина, 2001. - 624 с.

14. Копейкин В.Н.,  Миргазизов М.З.,  Малый А.Ю.
Ошибки в ортопедической стоматологии: Профес­
сиональные и медико-правовые аспекты. - М.,
2002. - 240 с.

15. Курляндский В.Ю. Керамические и цельнолитые не­
съемные зубные протезы. - М., 1978. - 176 с.

16. Курляндский В.Ю.  Ортопедическая стоматология:
Учебник. - М.: Медицина, 1977. - 488 с.

17. Леманн К.М., Хельвиг Э. Основы терапевтической
и ортопедической стоматологии: Пер. с нем. -
Львов: ГалДент, 1999. - 298 с.

18. Малый А.Ю. Влияние металлокерамических проте­
зов на кровообращение в краевом пародонте: Дис...
канд. мед. наук. - М., 1989. - 138 с.

19. Малый А.Ю. Медико-правовое обоснование врачеб­ных стандартов оказания медицинской помощи в клинике ортопедической стоматологии: Дис... д-ра мед. наук. - М., 2001. - 272 с.

2О.Миликевич В.Ю. Профилактика осложнений при дефектах коронок жевательных зубов и зубных рядов: Автореф. дис...д-ра мед. наук. - М., 1984. - 31 с.

21.  МКБ-С: Международная классификация стоматоло­
гических болезней на основе МКБ-10: Пер. с англ. /
ВОЗ / Науч. ред. А.Г. Колесник. - 3-е изд. - М.:
Медицина, 1997. - VIII. - 248 с.

22.  Перзашкевич Л.М., Стрекалова И.М., Липшиц Д.Н.,
Иванов А.В. Опирающиеся зубные протезы. - М.,
1974. - 73 с.

23.  Пономарева В.А. Механизмы развития и способы
устранения зубочелюстных деформаций. - 2-е
изд. - М.: Медицина, 1974. - 112 с.

24.  Приказ Министерства здравоохранения СССР от
03 июня 1985 г. № 884 «О мерах по повышению
эффективности оказания ортопедической стомато­
логической помощи населению / Стоматологиче­
ская служба в нормативных документах. - М.:
«ЕВА-пресс», 1998. - С. 384-409.

25.  Руководство по ортопедической стоматологии / Под
ред. В.Н. Копейкина. - М., 1993. - 496 с.

26.  Руководство по ортопедической стоматологии / Под
ред. Л.В. Ильиной-Маркосян. - М., 1974. -
568 с.

27.  Рыбаков А.И., Базиян Г.В. Эпидемиология стомато­
логических заболеваний и пути их профилактики. -
М., 1973. - 320 е.

28.  Рубин Л.Р. Электроодонтодиагностика. - М.: Ме­
дицина, 1976. - 136 с.

29.  Сальников А.Н. Профилактика осложнений после
протезирования концевых дефектов зубных рядов:
Дис... канд. мед. наук. - М., 1991. - 164 с.

30.  Семенюк В.М., Вагнер В.Д., Онгоев П.А. Стомато­
логия ортопедическая в вопросах и ответах. - М:
Мед. книга - Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2000. -
180 с.

31.  Справочник по стоматологии / Под ред. В.М. Безру­
кова. - М.: Медицина, 1998. - 656 с.

32.  Справочник стоматолога-ортопеда / Под ред. М.Г.
Бушана. - Кишинев, 1988. - 428 с.

33.  Стоматологическая заболеваемость населения Рос­
сии / Под ред. Э.М. Кузьминой. - М., 1999. -
228 с.

34.  Хватова В.А. Диагностика и лечение нарушений
функциональной окклюзии: Руководство. - Н. Нов­
город: Изд-во НГМА, 1996. - 276 с.

35.  Щербаков А.С., Гаврилов Е.И., Трезубое В.Н., Жу-
лев Е.Н. Ортопедическая стоматология. - СПб:
Фолиант, 1999. - 512 с.

36.  Brand   H.   Einfuehrung   in   die   Implantologie.   -
Muenchen etc., 1996. - 168 S.

 

ПРОБЛЕМЫ СТАНДАРТИЗАЦИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ, 12, 2004

37.Cronstrom R., Rene N., Owall В., Blomqvist A. The Swedish patient insurance scheme and guarantee insur­ance for prosthodontic treatment // Int. Dental J. - 1992. - Vol. 42. - P. 113-118.

38.  Einheitlicher Bewertungsmassstab fuer Zahnaerztliche
Leistungen (BEMA): Aktuelle Ergaenzungen. Stand
01.01.1999. - Herne, 1999. - 214 S.

39.  Gebuehrenordnung fuer das Zentrum fuer Zahn-,
Mund- und Kieferheilkunde No 415.436 vom
28.09.1994. - Zuerich, 1994. - 27 S.

40.  Gebuehrenordnung  fuer  Zahnaerzte   (GOZ).   Stand
02.01.2002. - Koeln, 2002. - 72 S.

41.Heners M. Die Bedeutung allgemein anerkannten Regeln und ihrer Kriterien fuer die Qualitaetsdiskus-sion in der Zahnheilkunde. // Dtsch.zahnaerztl/Zt-schr. - 1991. - Bd. 46. - S. 262.

42.Kerschbaum Th., Micheelis W., Fischbach H. Pro-thetische Versorgung in Ostdeutschland: Eine bevoe-lkerungsrepraesentative Untersuchung bei 35 bis 54-Jae-hrigen // Dtsch.zahnaerztl.Ztschr. - 1996. - Bd. 51. - S. 452-455.

43. Kerschbaum Th., Micheelis W., Fischbach H., von Thun P. Prothetische Versorgung in der Bundesrepub-lik Deutschland: Eine bevoelkerungsrepraesentative Untersuchung bei 35 bis 54-Jaehrigen. // Dtsch/zah-naerztl.Ztschr. - 1994. - Bd. 49. - S. 900-994.

44.Koslowski P. Aerztliches Engagement und rationale Entscheidungsregeln // Dtsch.zahnaerztl.Ztschr.. - 1991. - Bd. 46. - S. 182-185.

45. Lang N.P. Checkliste zahnaertzliche Bahandlungspla-nung. - Stuttgart - N.Y., 1988. - 213 S.

46.  Miller A.J., Brunelle J.A., Carlos J.P., Brown L.J.,
Loe H. Oral Health of United States Adults: National
Findings. - US Department of Health and Human
Services, Public Health Services, National Institute
of Health. - 1987. - 112 P.

47.  Oral heals surveys. Basic methods. - Geneva: WHO,
1987. - 512 p.

48.  Pahnke D., Schwanewede H. Das ORATEL-Projekt:
Qualitaetssicherung und Entscheidungsunterstuetzung //
Qualitaetssicherung in der Zahnheilkunde. - Heidel­
berg, 1995. - S. 77-90.

49.  Qualitaetsrichtlinien fuer zahnmedizimsche Arbeiten. -
Bern: SSO, 1999. - 193 S.

50.  Qualitaetssicherung in der Zahnheilkunde. - Heidel­
berg, 1995. - 167 S.

51.  Richtlinie fuer die Versorgung mit Zahnersatz und
Zahnkronen. Gueltig ab 16.01.1994 / R.H. Schoen-
feldro Die Abrechnungsbuch fuer die Zahnaerztliche
Praxis. - Hannover, 1995. - S. 203-208.

52.Seznam zdravotnich vykonu s bodovymi hodnotami

1998.  - Praha, 1998. - 623 P.

53.  Sinha M. Qualitaet und Wirtschaftlichkeit in der zahn-
medizinischen Versorgung // Beitraege zur Qualitaet­
ssicherung in der Zahnmedizin. - Baden-Baden,
1993. - S. 38-50.

54.  Weber Th. Zahnmedizin. - Stuttgart - N.Y., Thieme,

1999.  - 436 S.

55. Wirksamkeit und Effektivitaet in der Zahnheilkunde:
neue Konzepte in der Diagnostik und Therapie.- Hei­
delberg, 1997. - 106 S.